Общая психиатрия Тиганов А.С. (под. ред.)

Побочные эффекты при психофармакотерапии, как и при использовании многих других лекарственных средств, связаны с невозможностью избирательно влиять исключительно на патологически измененные системы мозга. Часть их непосредственно связана с терапевтическим действием препаратов и возникает у большинства больных, принимающих данное лекарственное средство. В качестве примера может быть приведен нейролептический синдром при использовании нейролептиков первого поколения. Другие же побочные эффекты и осложнения, возникающие обычно редко, обусловлены индивидуальными реакциями пациента на тот или иной препарат. В данном разделе будут рассмотрены только наиболее типичные побочные эффекты и осложнения, связанные с применением психофармакологических средств различных классов.

Нейролептики. Основные побочные эффекты при лечении нейролептиками образуют нейролептический синдром. Ведущими клиническими проявлениями этого синдрома считают экстрапирамидные расстройства с преобладанием либо гипо-, либо гиперкинетических нарушений. К гипокинетическим расстройствам относится лекарственный паркинсонизм, проявляющийся повышением мышечного тонуса, тризмом, ригидностью, скованностью и замедленностью движений и речи. Гиперкинетические нарушения включают тремор, гиперкинезы (хореиформные, атетоидные и пр.). Обычно в клинической картине в тех или иных соотношениях имеются как гипо-, так и гиперкинетические нарушения. Явления дискинезии могут носить пароксизмальный характер. Наиболее часто они локализуются в области рта и проявляются спазматическими сокращениями мышц глотки, языка, губ, челюстей, но нередко распространяются и на другие мышечные группы (окулогирные кризы, тортиколлис, торсионный спазм, экзитомоторные кризы). Наряду с экстрапирамидными расстройствами могут наблюдаться явления акатизии - чувства неусидчивости, "беспокойства в ногах", сочетающейся с тасикинезией (потребностью двигаться, менять положение). В тяжелых случаях акатизия сопровождается тревогой, ажитацией, расстройствами сна. К особой группе дискинезии относят позднюю дискинезию (tardive dyskinesia), выражающуюся в непроизвольных движениях губ, языка, лица, реже - хореиформных движениях конечностей. Само название "поздняя дискинезия" говорит о том, что она возникает после длительного лечения нейролептиками (в среднем через 2 года). В этих случаях нет корреляции с видом препарата, дозами и особенностями лечения на более ранних стадиях, в том числе с предшествующими экстрапирамидными нарушениями.

Среди расстройств вегетативной нервной системы чаще всего наблюдаются ортостатическая гипотензия (ее не рекомендуется купировать адреналином), потливость, увеличение массы тела, изменение аппетита, запоры, поносы. Иногда отмечаются холинолитические эффекты - расстройство зрения, дизурические явления. Возможны функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы с изменениями на ЭКГ в виде увеличения интервала Q-T, снижения зубца Гили его инверсии, тахи- или брадикардии. Иногда возникают побочные эффекты в виде фотосенсибилизации, дерматитов, пигментации кожи; возможны кожные аллергические реакции. Побочные эффекты, связанные с повышением в крови пролактина, проявляются в виде дисменореи или олигоменореи, псевдогермафродитизма у женщин, гинекомастии и задержки эякуляции у мужчин, снижении либидо, галактореи, гирсутизма. В редких случаях наблюдаются изменения содержания сахара в крови, а также симптомы несахарного диабета.

К тяжелым осложнениям нейролептической терапии относятся общие аллергические и токсические реакции, гепатиты, патологические изменения органа зрения (патологическая пигментация преломляющих сред, сочетающаяся с патологической пигментацией кожи рук и лица - "кожно-глазной синдром", токсические изменения сетчатки), нарушение картины крови (лейкопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения). Среди психических расстройств, связанных с терапией, наблюдаются анестетическая депрессия, тягостное нарушение чувства сна, делирий (чаще он возникает при резком изменении доз нейролептиков у лиц с органическими заболеваниями ЦНС, пожилых или детей), эпилептиформные припадки.

Нейролептики новых поколений по сравнению с традиционными производными фенотиазинов и бутирофенонов вызывают значительно меньшее число побочных эффектов и осложнений.

Антидепрессанты. Побочные эффекты, относящиеся к ЦНС и вегетативной нервной системе, выражаются головокружением, тремором, дизартрией, нарушением сознания в виде делирия, эпилептиформными припадками. Возможны обострение анксиозных расстройств, активизация суицидальных тенденций, инверсия аффекта, сонливость или, напротив, бессонница. Побочное действие может проявляться гипотензией, синусовой тахикардией, аритмией, нарушением атриовентрикулярной проводимости. Осложнения со стороны кроветворной системы встречаются относительно редко. Их клинические признаки - угнетение функции костного мозга, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия. Нарушение функции эндокринной системы ограничивается изменением содержания сахара в крови (тенденция к снижению).

При лечении антидепрессантами встречаются также такие побочные явления, как сухость слизистых оболочек, нарушение аккомодации, повышение внутриглазного давления, гипо- или атония кишечника (запоры), задержка мочеиспускания. Чаще они наблюдаются при приеме традиционных трициклических антидепрессантов и связаны с их холинолитическим действием. Применение препаратов трициклического ряда нередко сопровождается повышением аппетита и значительной прибавкой в массе тела. При одновременном применении ингибиторов МАО с пищевыми продуктами, содержащими тирамин или его предшественник - тирозин (сыры и др.), возникает "сырный эффект", проявляющийся гипертензией, гипертермией, судорогами и иногда приводящий к летальному исходу.

Новые поколения антидепрессантов отличаются лучшей переносимостью и большей безопасностью. Можно лишь отметить, что при назначении ингибиторов обратного захвата серотонина и обратимых ингибиторов МАО-А наблюдаются нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея), головные боли, бессонница, тревога.

Описано также развитие импотенции на фоне приема ингибиторов обратного захвата серотонина. В случаях комбинации ингибиторов обратного захвата серотонина с препаратами трициклической группы возможно формирование так называемого серотонинового синдрома, проявляющегося повышением температуры тела и признаками интоксикации. Для тетрациклических антидепрессантов более характерны дневная сонливость, вялость.

Транквилизаторы. Побочные действия в процессе лечения транквилизаторами чаще всего проявляются сонливостью в дневное время, вялостью,

мышечной слабостью, нарушениями концентрации внимания, кратковременной памяти, а также замедлением скорости психических реакций. В некоторых случаях развиваются парадоксальные реакции в виде тревоги, бессонницы, психомоторного возбуждения, галлюцинаций. Значительно реже возникают атаксия, дизартрия, тремор.

Среди нарушений функции вегетативной нервной системы и других органов и систем отмечаются гипотония, запоры, тошнота, задержка или недержание мочи, снижение либидо. Могут появляться и признаки угнетения дыхательного центра (возможна остановка дыхания). Изменения функций органов зрения проявляются в виде диплопии и нарушении аккомодации. Длительный прием транквилизаторов опасен в связи с возможностью развития привыкания к ним, т.е. психической и физической зависимости.

Ноотропы. Побочные эффекты при лечении ноотропами наблюдаются редко. Иногда появляются нервозность, раздражительность, элементы психомоторного возбуждения и расторможенности влечений, а также тревожность и бессонница. Возможны головокружение, головная боль, тремор; в некоторых случаях диспепсические явления - тошнота, боли в животе.

Стимуляторы. Эти препараты оказывают побочное действие на ЦНС (тремор, эйфория, бессонница, раздражительность, головные боли, а также признаки психомоторного возбуждения). Могут наблюдаться нарушения вегетативной нервной системы - потливость, сухость слизистых оболочек, анорексия, а также расстройства сердечно-сосудистой деятельности - аритмия, тахикардия, повышение АД. При лечении больных диабетом следует иметь в виду, что на фоне приема стимуляторов может меняться чувствительность организма к инсулину. Возможно также расстройство половых функций.

Важно подчеркнуть, что длительное и частое применение стимуляторов может привести к развитию психической и физической зависимости.

Соли лития. Побочные эффекты или осложнения при использовании солей лития обычно возникают в начале терапии до установления стабильной концентрации препарата в крови. При правильном проведении терапии под контролем содержания лития в крови и полном информировании пациента об особенностях лечения побочные эффекты редко препятствуют профилактическому курсу. Пациент должен прежде всего знать об особенностях диеты - исключении большого потребления жидкости и соли, ограничении пищи, богатой литием, - копченостей, некоторых видов твердых сыров, красного вина.

Наиболее частым побочным эффектом, возникающим при проведении литиевой терапии, является тремор. Выраженный тремор, свидетельствующий о нейротоксическом действии лития, усиливается при высокой концентрации лития в плазме. Нередко бывают нарушения функции желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, снижение аппетита, диарея. Часто наблюдаются увеличение массы тела, полидипсия, полиурия. Литий угнетает функцию щитовидной железы, вызывая гипотиреоидизм. Обычно эти явления носят преходящий характер. В тяжелых случаях показано прекращение терапии. Последствия действия лития на сердечно-сосудистую систему сходны с картиной гипокалиемии, но, как правило, при этом не требуется специального вмешательства. Возможны появление акне, макулопапулезной сыпи, ухудшение течения псориаза. Отмечались случаи алопеции. При длительной литиевой терапии могут наблюдаться нарушения в когнитивной сфере: снижение памяти, замедление психомоторных реакций, дисфория. Признаки тяжелых токсических состояний и передозировки препаратов: металлический привкус во рту, жажда, выраженный тремор, дизартрия, атаксия, а при дальнейшем нарастании интоксикации - нарушение сознания, фасцикулярные подергивания мышц, миоклонус, судороги, кома. Чем длительнее сохраняется токсический уровень лития в крови, тем больше вероятность необратимых изменений ЦНС, а в особенно тяжелых случаях - летального исхода.

Литиевая терапия противопоказана больным с нарушением выделительной функции почек, при сердечно-сосудистых заболеваниях (в стадии декомпенсации), хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта (язва желудка и двенадцатиперстной кишки и др.), эпилепсии, при состояниях, требующих соблюдения бессолевой диеты, во время беременности, в старческом возрасте. Относительное противопоказание к назначению препаратов лития - нарушение функции щитовидной железы.

Антиконвульсанты. Наиболее частыми побочными эффектами, возникающими при лечении антисудорожными средствами, в частности карбамазепином, являются функциональные нарушения деятельности ЦНС - вялость, сонливость, головокружение, атаксия. Значительно реже могут наблюдаться гиперрефлексия, миоклонус, тремор. Выраженность этих явлений значительно уменьшается при плавном наращивании доз. В процессе терапии они обычно исчезают. Иногда наблюдаются такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, запор или диарея, снижение аппетита; возможно развитие гепатита. К тяжелым и редким (1 случай на 20 000) осложнениям терапии карбамазепином относится угнетение белого кровяного ростка. Следует с осторожностью применять этот препарат у больных с сердечнососудистой патологией (он может способствовать снижению внутрисердечной проводимости), при глаукоме, аденоме предстательной железы и диабете. При передозировке карбамазепина возникают явления сонливости, которые могут переходить в ступор и кому; иногда бывают судороги и дискинезия лицевых мышц, функциональные нарушения вегетативной нервной системы - гипотермия, угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров (синусовая тахикардия, артериальная гипо- и гипертензия). При выраженном кардиотоксическом действии карбамазепина может развиться атриовентрикулярный блок.

Мы рады представить вам первую в русскоязычном интернете социальную сеть сторонников здорового образа жизни и полноценную платформу для обмена опытом и знаниями во всём, что связано со словами "здоровье" и "медицина".

Наша задача – создать на сайте атмосферу позитива, добра и здоровья, которая будет поднимать вам настроение, оздоравливать и профилактировать, ведь информация и мысли трансформируются в материальные события! ;-)

Мы стремимся создать высоконравственный портал, в котором будет приятно находиться самым разным людям. Этому способствует , в соответствии с которым мы контролируем действия всех пользователей. В то же время мы хотим, чтобы сайт был достаточно объективным, открытым и демократичным. Здесь каждый имеет право на высказывание личного мнения, на собственную оценку и комментирование любой информации. Кроме того, любой желающий может статью, новость или любой другой материал в большинство разделов сайта.

Проект «На здоровье!» позиционируется как портал о здоровье, а не о медицине. На наш взгляд, медицина – это наука о том, как вылечиться от той или иной болезни, а здоровье – результат образа жизни, при котором вы не заболеете. Чем больше у вас здоровья, тем меньше вероятность того, что вы заболеете. Наш организм задуман так, что при правильном образе жизни мы вообще не должны болеть. Поэтому давайте улучшать своё здоровье, вместо того чтобы изучать болезни. О медицине существует достаточно много сайтов, но на наш взгляд, они предназначены скорее для профессиональных медиков, чем для обычных людей. Мы же стремимся говорить с вами о здоровье. Мы не хотим много писать о болезнях и методах их лечения – об этом уже написано достаточно. Вместо этого мы сосредоточим ваше внимание на том, как не заболеть.

Нам интересен здоровый образ жизни, и мы хотим жить долго и счастливо. Полагаем, вы тоже не равнодушны к теме здорового долголетия. Поэтому, если вы желаете иметь окружение здоровых людей и тех, кто к этому стремится, данный сайт поможет вам решить эту задачу. В наши планы входит создание активного сообщества людей, ведущих здоровый образ жизни, и в связи с этим мы рады предложить вам следующие возможности:

• создайте свою страницу с личными фотографиями, блогом, форумом, календарём и прочими разделами

Делайте то, что вам нравится, а мы постараемся обеспечить вас всем необходимым для этого. Мы стремимся сделать данный сайт наиболее комфортным для вас. Впереди ещё много нового и интересного.

Регистрируйтесь сами и приглашайте на сайт своих коллег, друзей и близких людей для постоянного контакта с ними и обмена опытом. Будьте всегда на связи, обсуждая все новости и интересности в сфере здоровья.

Оставайтесь с нами!

Применение психотропных лекарственных средств: создание зависимости или эффективная терапия?

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Пациенты, получающие длительную лекарственную терапию, часто тревожатся по поводу развития зависимости или привыкания к препаратам. Причем тревога может возникать у пациентов любого профиля (кардиологического, эндокринологического, инфекционного) и по поводу любых групп препаратов (антигипертензивных, гормональных и даже антибиотиков). Согласно данным исследований, страх привыкания к лекарствам является одним из факторов, приводящих к несоблюдению пациентами схемы назначенного лечения (нон-комплайенсу) . Причины этого явления могут быть различными. Во-первых, представление о существовании некоего ограниченного во времени «курса» терапии, в то время как при многих хронических расстройствах (гипертензия, артрит и т.д.) полное излечение невозможно в принципе и прием лекарств должен длиться неопределенно долго, иногда пожизненно. Это приводит к тому, что ухудшение состояния при отмене препарата (а в действительности обострение хронического расстройства) рассматривается как признак привыкания к нему. Во-вторых, желание вернуть «контроль» над своей жизнью, которую временно стали «контролировать» лекарства. В-третьих, это полученные из разных источников недостоверные сведения о возможности такого привыкания. Особенно часто дискуссии о привыкании и зависимости ведутся при назначении психотропных средств.

В повседневной медицинской практике под «психотропными» лекарствами неправильно подразумеваются все препараты, влияющие на нервную систему: нейролептики, антидепрессанты, снотворные, транквилизаторы и др. На самом деле на работу нервной системы оказывают воздействие многие группы лекарственных средств (например, та же валериана), но ни у кого не возникает мысли относить их к «психотропным» лекарствам. В то же время с юридической точки зрения «психотропными» называются только те препараты, которые входят в утвержденный Постановлением N 26 Министерства здравоохранения РБ Перечень наркотических и психотропных веществ . К «опасным психотропным лекарственным средствам», разрешенным к контролируемому применению по медицинским показаниям, согласно списку 3 Перечня, относят барбитураты и бензодиазепины, а также клонидин и эфедрин. К сожалению, в регламентирующих документах мы не нашли указаний на то, что определяет их опасность: вероятность потребления с немедицинской целью, развитие злоупотребления, зависимости либо что-то другое . Вероятно, опасность определяется не медицинскими, а юридическими основаниями, например возможностью попадания в незаконный оборот. В действительности отнесение какого-либо препарата к контролируемым психотропным средствам диктуется не страхами врачей, а международными конвенциями и должно основываться на доказанной или потенциальной возможности лекарственного средства вызывать социальные проблемы (ущерб для общества от употребления) и (или) зависимость. К сожалению, работа с психотропными препаратами постоянно держит врача в напряжении, поэтому следует знать о возможных рисках развития лекарственной зависимости от них.

Нерецептурные психотропные препараты: последствия неконтролируемого приема. В целях борьбы с незаконным употреблением в свое время был ограничен доступ к некоторым формам барбитуратов в высоких дозировках (включение в Перечень психотропных средств, выписка с двумя врачебными печатями и т.д.) . При этом нерецептурные их формы (спиртосодержащие настойки «Корвалол», «Валокордин» и др., таблетки «Андипал») продолжают оставаться в продаже. Риск зависимости при хроническом применении даже невысоких доз барбитуратов, являющихся основным действующим веществом этих популярных «безопасных» безрецептурных средств, в несколько раз превышает таковой бензодиазепинов . Кроме того, состояние отмены барбитуратов, которое могут переживать пациенты, лишенные к ним доступа, например при госпитализации в стационар, проявляется намного более тяжелыми расстройствами: возбуждение, раздражительность, бессонница, тремор, головная боль, желудочно-кишечные нарушения, судороги (более 10% больных) и нарушение сознания . Пациенты, длительно принимающие лекарства, содержащие барбитураты, страдают также от недостаточной эффективности многих соматотропных лекарств, поскольку и барбитураты, и алкоголь являются мощнейшими индукторами фермента печени цитохрома Р450, который включается в метаболизм и снижает действие большинства других лекарств . И наконец, подобные препараты, которые свободно продаются в аптеках и бесконтрольно принимаются сотнями тысяч пациентов общей медицины, создают самим больным и здравоохранению намного больше проблем, чем более безопасные и контролируемые бензодиазепины . Известен факт запрета в большинстве стран Европы ввоза из стран СНГ настоек, содержащих барбитураты, при этом именно врачи общей медицинской практики применяют бензодиазепины при тревоге и бессоннице без особых ограничений и страхов.

Зависимость: определение и проявления. Зависимость от лекарства с медицинской точки зрения — это не просто длительный прием препарата, а прежде всего совокупность симптомов, наблюдаемых в течение некоторого времени. Ключевыми симптомами лекарственной зависимости являются постоянное и непреодолимое влечение («тяга») к препарату; неспособность контролировать его прием; развитие болезненного состояния отмены при прекращении приема; толерантность (необходимость принимать все большее количество лекарства для сохранения прежнего эффекта); игнорирование негативных последствий потребления . Данные признаки наиболее ярко проявляются при зависимости от алкоголя и наркотиков.

С другой стороны, пациенты и даже врачи часто понимают под зависимостью развитие болезненного состояния отмены при прекращении приема лекарства. Действительно, это важный, но не единственный признак зависимости. Следует подчеркнуть, что состояние отмены - ухудшение самочувствия и появление каких-либо симптомов после прекращения приема лекарства — не является чем-то специфичным для психотропных средств и может наблюдаться у лекарств, применяемых в терапии, неврологии и психиатрии: ребаунд-гипертензия при отмене клонидина и бета- адреноблокаторов, состояние отмены антидепрессантов из группы трициклических или серотониновых, усиление паркинсонизма при отмене холинолитиков и т.д. . При этом никто не заподозрит, например, препараты корня солодки в вызывании зависимости, если при их отмене у пациента возобновится кашель.

Бензодиазепиновые транквилизаторы: данные исследований. Бензодиазепины применяются в медицине менее 50 лет. На сегодняшний день это наиболее изученный класс психотропных средств: подробно исследованы механизм их действия, терапевтические свойства и побочные эффекты, накоплен опыт применения у миллионов пациентов. Бензодиазепины обладают высокой клинической эффективностью и безопасностью, при этом их токсичность незначительная. Бензодиазепины являются самыми популярными лекарственными средствами из действующих на нервную систему и входят в пятерку самых назначаемых препаратов. Наконец, именно бензодиазепины долгие годы остаются «золотым стандартом» терапии тревоги и бессонницы .

Количество проведенных к настоящему времени во всем мире исследований риска зависимости от бензодиазепинов достигает тысячи . В каждом из них обязательно оцениваются симптомы отмены, толерантности и привыкания. Риск развития состояния отмены выше у препаратов с коротким периодом полувыведения, что связано с резким сокращением дозы или полным прекращением приема лекарства . Например, риск развития зависимости от алпразолама повышается при применении дозировок выше 4 мг в сутки более 12 недель . Показано также, что на риск зависимости больше влияют дозировки препарата (>4 мг/сут), нежели длительность его приема (риск сравним после 3 и 6 месяцев терапии при дозе алпразолама менее 4 мг/сут) . При контролируемом (по дозе и длительности) приеме алпразолама риск развития зависимости и отмены достаточно низок .

Длительная терапия и зависимость. Трудности, связанные с приемом бензодиазепинов и его прекращением, не должны называться «зависимостью». До настоящего времени остаются разногласия в определении специфических критериев «зависимости от бензодиазепинов» . Действительно, показано, что настоящее («наркоманическое») привыкание к бензодиазепинам возникает редко и, как правило, у больных с расстройствами личности («психопатов») и (или) злоупотребляющих алкоголем, наркотиками. Путаница возникает оттого, что человека, принимающего бензодиазепины дольше установленного срока, который может колебаться от 2 недель (рекомендации ВОЗ) до 3 и более месяцев (рекомендации руководств), автоматически называют зависимым от них. А ведь обычно человек, принимающий эти лекарства продолжительное время в тех дозах и в течение того времени, которое определено врачом, предпочитает скорее снизить дозировку и сократить время лечения, нежели повысить дозу и удлинить «курс» приема препарата .

Доказано, что в формировании зависимости важнейшими являются не свойства препарата, а особенности личности больного, принимающего его. К злоупотреблению бензодиазепинами склонны, как правило, молодые люди, принимающие препараты для «удовольствия» или «развлечения», достаточно часто сочетающие их с другими психоактивными веществами, ведущие активный поиск препарата (смена врачей, подделка рецептов, покупка на черном рынке и т.д.), повышающие дозы и нарушающие режим приема . Поэтому для предупреждения «истинной» зависимости производители не рекомендуют длительное (более 2 недель) применение бензодиазепинов людям с любой зависимостью в анамнезе и имеющих склонность к ее формированию в настоящее время .

Некоторые пациенты с хроническими тревожными расстройствами (стойкая агорафобия, обсессии, генерализованная тревога), неврологическими и соматическими заболеваниями, хорошо контролируемыми бензодиазепинами; лица пожилого возраста, у которых только низкие и постоянные дозы этих препаратов полностью устраняют симптоматику; терминальные больные (онкология, ВИЧ), у которых от применения бензодиазепинов зависит улучшение качества жизни, могут нуждаться в приеме анксиолитиков в течение нескольких лет. Итогом отказа от бензодиазепинов в таких случаях будет не «спасение» пациентов от зависимости, а социальная дезадаптация и стойкая инвалидизация .

Состояние отмены и зависимость. Хотя состояние отмены является важной характеристикой зависимости, при прекращении приема бензодиазепинов чаще всего наблюдаются не симптомы отмены, а проявления обострения тревожной симптоматики (бессонницы) и ребаунд (rebound)-синдром (синдром отдачи). Именно эти проявления и воспринимаются многими специалистами как признаки отмены, а значит, и зависимости от бензодиазепинов, но, поскольку различить их трудно, у разных исследователей имеется большой разброс данных о распространенности зависимости от бензодиазепинов — от 0,5 до 7% .

При прекращении приема бензодиазепинов обнаруживают проявления обострения основного расстройства (тревожного или бессонницы), потому что данные нарушения чаще имеют хроническое течение . Эти проявления медленно развиваются и не исчезают самостоятельно. Пациентам с тревожными расстройствами рекомендуют прием эффективных препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), например золофта (сертралина) . При бессоннице возможен прием небензодиазепиновых снотворных .

При отмене препаратов также могут наблюдаться явления ребаунд-синдрома. Развитие этого состояния абсолютно физиологично и связано с адаптацией рецепторов мозга к препарату. Ребаунд-симптомы проявляются тревогой или бессонницей —зеркальным отражением эффектов безодиазепинов, выражены сильнее проявлений исходного тревожного расстройства или нарушений сна, но после быстрого развития быстро и проходят. Эти симптомы не требуют специального лечения: необходимо объяснить пациенту, что они являются не результатом ошибок врача или больного либо назначения «плохого» препарата, а естественным и преходящим психофизиологическим процессом, не вредящим его здоровью .

Наконец, собственно симптомы отмены достаточно редки: через 3 месяца приема безодиазепинов они развиваются менее чем у 25% пациентов . Симптомы отмены — это новые изменчивые проявления, напоминающие описанные выше при отмене барбитуратов, но намного слабее. Они возникают в первые дни после прекращения приема и максимально длятся до 2 недель . Данные симптомы в большинстве случаев не угрожают жизни пациента, но для облегчения его состояния могут требовать применения бета-адреноблокаторов или карбамазепина . Риск осложнений отмены (судорожные припадки и нарушения сознания — делирий) выше у «реально» зависимых пациентов, принимающих высокие (свыше 40 мг в пересчете на диазепам) дозы препаратов.

Известно, что более половины людей, длительно принимающих бензодиазепины, способны отменить их сразу . В свою очередь, в исследованиях с плацебо-контролем показано, что у 22% пациентов, продолжающих принимать бензодиазепины, но полагающих, что они принимают плацебо, возникали симптомы отмены. В то же время в группе больных, знавших, что бензодиазепин был заменен на плацебо, этот синдром возникал в 2 раза чаще , т.е. в развитии отмены, так же как и зависимости от бензодиазепинов, когнитивные и поведенческие особенности пациентов играют ключевую роль . Больные, которые верят, что уменьшение доз препарата может привести к «катастрофе», и беспокоятся по этому поводу, наиболее уязвимы к симптомам прекращения приема препарата. Тревога, в свою очередь, способствует усилению выраженности имеющихся симптомов . Постепенное уменьшение дозировок и тщательное наблюдение за пациентами, а также уверенность больного в том, что при таком режиме возобновление симптомов тревоги и бессонницы будет коротким, смягчает эти проблемы. Трудности в отмене бензодиазепинов уменьшаются при назначении препаратов с длительным периодом полувыведения (например, ксанакса ретард — алпразолама с замедленным высвобождением) .

Итак, синдром отмены и зависимость от бензодиазепинов при их приеме в терапевтических дозах длительностью менее трех месяцев развиваются достаточно редко. Самый простой способ предупреждения выраженных явлений отмены — постепенное (не более 25% дозы за неделю) снижение дозировок и применение ретардных форм лекарств.

Сравнительная характеристика бензодиазепинов . Данные многочисленных исследований показывают сопоставимость большинства препаратов группы бензодиазепинов в отношении прекращения их приема и рисков привыкания . В то же время у многих врачей сформировалось мнение, что некоторые бензодиазепины (например, тофизопам) более безопасны, чем другие, и «не вызывают» зависимости. Это мнение основано на том, что тофизопам не вошел (пока?) в Перечень контролируемых психотропных лекарств . С другой стороны, данные об «особых» отличиях тофизопама противоречат инструкции к его применению: с химической точки зрения он такой же бензодиазепин (производное диазепама); действует на ЦНС по тем же механизмам; противопоказаниями к его применению являются «раздражительность, нарушения сна, психозы и психопатии с выраженным психомоторным возбуждением, агрессивностью или глубокой депрессией, кожный зуд» . Также указано, что «при долгом применении тофизопама, особенно в больших дозах, возможно развитие зависимости… лечение рекомендуется проводить не более 4 —12 недель с периодом постепенной отмены для профилактики данного синдрома» . Наконец, доказательной базой его «особой» безопасности являются некоторые российские исследования, не известные за рубежом и, как правило, не использующие двойной слепой метод и плацебо-контроль, всегда имевшиеся в исследованиях алпразолама .

Показано, что у больных, принимающих «короткоживущий» тофизопам (T 1/2 =6—8 ч) 3—4 раза в сутки, при его отмене обострение тревоги возникает намного чаще и наблюдается между приемами (по сравнению с ксанаксом ретард (алпразолам) - препаратом с длительным периодом полувыведения (до 24 ч), требующим приема всего 1 (иногда 2) раз в сутки) . Кроме того, даже у пациентов с паническим расстройством применение ксанакса ретард более 6 недель не вызывает каких-либо изменений когнитивных функций (памяти, внимания, скорости реакций, функционирования) .

Отсутствие у ксанакса ретард активных метаболитов, в отличие от популярных диазепама и клоназепама, не приводит к его накоплению (кумуляции) в организме, что делает возможным его применение у пожилых пациентов и при патологии системы выведения (печени и почек) . Таким образом, назначение ксанакса ретард при тревожных расстройствах снижает риск обострения симптомов беспокойства, а следовательно, уменьшает трудности, связанные с его отменой .

Использование бензодиазепинов в соматической медицине. Какие же есть аргументы в пользу применения этой группы лекарств?

Во-первых, расхожее мнение о риске, связанном с приемом бензодиазепинов, полностью игнорирует высокий уровень распространенности тревожных расстройств и бессонницы, при которых они назначаются, особенно у пациентов общемедицинской практики. Показано, что 15 — 30 % таких пациентов имеют тревожные расстройств, еще около 50% сталкиваются с проблемами со сном, требующими лечения бензодиазепинами . В свою очередь, тревога и бессонница, не устраненные терапией, повышают риск развития различной соматической патологии: тревога увеличивает риск внезапной смерти и инфаркта у больных ИБС более чем в 2 раза, увеличивая длительность и стоимость лечения патологии сердца .

Во-вторых, данные последних исследований свидетельствуют о хроническом течении тревожных расстройств и нарушений сна, что предполагает длительное, а не краткосрочное применение бензодиазепинов . Выявлено, что около 30% пациентов общемедицинской практики страдают от бессонницы, длящейся более 3 месяцев, а продолжительность тревожных расстройств без адекватной терапии составляет годы и даже десятилетия .

В-третьих, мнение об «опасности» приема бензодиазепинов не учитывает опасность и токсичность применения замещающих их средств (прежде всего барбитуратов, алкоголя, некоторых растений в виде различных спиртовых настоек) и антигистаминных средств (димедрола) .

Подводя итоги, отметим, что именно утвержденное стандартами использование анксиолитиков и снотворных является ключевым звеном патогенетически обоснованной терапии тревожных расстройств (например, ксанакс ретард) и бессонницы (например, хальцион) в условиях общемедицинской практики, позволяющей при их комбинации с антидепрессантами (например, золофтом) спокойно ожидать эффекта последних без риска отказа пациентов от терапии, ведь для устранения расстройств может потребоваться от 2 до 6 недель .

Таким образом, появление новых данных о том, что мнение о злоупотреблении бензодиазепинами преувеличено и риск привыкания на самом деле достаточно низок, позволяет рекомендовать врачам общемедицинской практики не ограничивать свои возможности назначения эффективной терапии тревоги и бессонницы, а при использовании бензодиазепинов руководствоваться как данными исследований, опытом и стандартами терапии, так и здравым смыслом.

Литература

1. Александров А.А. // Здравоохранение. — 2006. — N 3. — С. 28—30.

2. Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28 мая 2003 г. N 26 «Об утверждении республиканского перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих государственному контролю в Республике Беларусь».

3. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19 августа 2005 г. N 466 «Об утверждении протоколов (стандартов) обследования и лечения больных с пcихическими расстройствами и расстройствами поведения в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях».

4. Тофизопам. Данные по применению препарата для специалистов.

5. Шейдер Р., Гринблат Д., Сироло Д. // Психиатрия / под ред. Р. Шейдера; пер. с англ. - М.: Практика, 1998.

6. Ashton H. // Curr. Opin. Psychiatry. — 2005. — V. 18 (3). — P. 249—255.

7. Gladsjo J.A. et al. //J. Clin. Psychopharmacol. — 2001.— V. 21 (2). — P. 131—138.

8. Hermos J.A. et al. // J. Clin. Psychopharmacol. — 2005. — V. 25 (6). — P. 600—604.

9. Kelly G., Mamon J., Scott J. // Soc. Sci. Med. — 1987. — V. 25. — P. 1203—1211.

10. Mol A.J. et al. // Compr. Psychiatry. — 2005. — V. 46 (5). — P. 353—360.

11. Mol A.J. et al. // Addict. Behav. — 2006. — V. 31 (2). — P. 211—222.

12. O’Brien C.P. et al. // J. Clin. Psychiatry. — 2005. — V. 66, Suppl. 2. — P. 28—33.

13. Susman J., Klee B. // J. Clin. Psychiatry. —2005. — V. 7 (1). — P. 5—11.

14. Verster J.C., Volkerts E.R. // CNS Drug Rev. — 2004. — V. 10 (1). — P. 45—76.

15. Voshaar R.C. et al. // Brit. J. Psychiatry. — 2006. — V. 189. — P. 213—220.

Медицинские новости. - 2007. - №6. - С. 41-44.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Сегодня на страницах многих журналов и газет можно встретить дифирамбы в адрес «новейших» лекарств из области психофармакологии, способных быстро избавить взрослого или ребенка от различных отклонений в поведении, настроении и т.п. Львиную долю продвижения подобных «чудодейственных» препаратов занимает продвижение «лекарств» для детей самого юного возраста, а также подростков от «плохого поведения», «чрезмерной активности», «неспособности учиться» и т.п.

В самом начале все выглядит довольно разумно и убедительно. Кто станет возражать против того, чтобы вернуть к нормальной жизни ребенка, который испытывает трудности?

Но мать Миши Струкова. будет возражать и родители Саши Денисовой. тоже будут, как и сотни других родителей по всему миру. Потому что их дети не только не могут вести нормальную жизнь благодаря так называемым «чудным» лекарствам — из-за таких препаратов их детей больше нет с нами.

На Западе и в Европе практика постановки ребенку психиатрического диагноза в самом юном возрасте довольно распространена. Сейчас около 20 миллионов школьников по всему миру имеют диагнозы так называемых психических расстройств, вследствие чего им прописывают в качестве лечения стимуляторы, фармакологически подобные кокаину (такие, как «риталин»), или мощные антидепрессанты.

Психиатрические препараты, о которых идет речь - это мощные вещества, формирующие привыкание. Тошнота, рвота, тяжелое поражение печени, внезапный отказ сердца, сердечная недостаточность, диабет, ожирение, внутренние кровоизлияния, депрессия, тупость, галлюцинации, хронический психоз, вспышки насилия, агрессия, суицид - вот лишь краткий перечень официальных побочных эффектов подобных препаратов на организм ребенка.

А каковы же тогда прямые эффекты этих же веществ, которые продвигаются производителями лекарств и ожидаются их потребителями?

Ситуация как раз и состоит в том, что у психиатрических препаратов нет каких-то других «невидимых» эффектов, благотворно влияющих на организм человека. Все возможные последствия воздействия на организм взрослого или ребенка любого психиатрического препарата никогда не будут установлены. Каждый раз эффект от того или иного препарата может быть разным даже у одного и того же человека. И все так называемые побочные эффекты препаратов и являются теми самыми прямыми эффектами.

В это трудно поверить, но это факт. не похожи на обычные

медицинские препараты - они совершенно ничего не исправляют. Они позволяют подавить, притупить эмоции ребенка, сделать его более послушным, сговорчивым, усидчивым, но вместе с этим, они вызывают необратимые химические процессы в молодом организме, последствия которых могут быть фатальны.

В основе воздействия антидепрессантов и препаратов от детской гиперактивности лежит идея о том, что препарат исправляет химический дисбаланс в мозге ребенка. Но это является лишь предположением, поскольку до сих пор в мире не существует научно обоснованных доказательств (результатов биологических опытов или тестов), подтверждающих, во-первых, существование такого химического дисбаланса и, во-вторых, что этот химический дисбаланс был исправлен в результате приема психиатрического препарата. Химический дисбаланс - это миф, активно поддерживаемый врачами-психиатрами, позволяющий им прописывать людям психиатрические препараты. Если когда-нибудь какой-нибудь врач-психиатр независимо от уровня его регалий скажет вам, что утверждение выше является неправдой, добейтесь от него ссылок на научные статьи или работы (не на учебники по психиатрии - на реальные научные публикации), подтверждающие наличие в мозге ребенка с гиперактивностью или ребенка с депрессией, химического дисбаланса. Пусть он не обещает предоставить вам такие ссылки, а реально предоставит. Даю вам гарантию - он никогда этого не сделает. Неважно, что он будет вам говорить - смотрите, что он будет делать. «Гражданская комиссия по правам человека» уже несколько лет пытается добиться от ведущих психиатров нашей страны ссылок на подобные научные публикации, но - безрезультатно.

Все это подводит нас к выводу, что каждый раз прием психотропного препарата - это эксперимент, последствия которого могут быть смертельны. Возможно, разовый или непродолжительный прием препарата от гиперактивности, например, как скажут некоторые молодые мамочки, не скажется негативным образом на здоровье ребенка. Многие родители, давая детям лекарства «от плохого поведения», сначала могут видеть разовый эффект - ребенок как-будто оживает, становится более внимательным, послушным и т.п. Но это лишь видимость. Такой препарат по воздействию похож на наркотик - сначала он вызывает подъем душевных сил, настроения, но за этим неизбежно последует спад. Родители, увидев спад, дают ребенку препарат снова. Затем требуется повышение дозы, а затем - более сильный препарат. Последствия приема психотропного препарата в детстве, даже в течение самого непродолжительного времени, могут проявиться самым неожиданным образом - у человека может резко ухудшиться зрение в возрасте 20-25 лет, может появиться сбивчивость речи, дрожание конечностей, импотенция, бесплодие, выкидыши, диабет и т.п.

Но есть еще одна особенность, которая не учитывается при назначении и приеме психотропных препаратов детьми. Психотропные препараты лишь глушат симптомы реального заболевания или реальной проблемы ребенка. Пример из жизни: мальчик постоянно капризничает, когда делает уроки, из-за того, что у него чешется пенис, из-за чего он также неусидчив. Мама ведет его к психиатру, не наблюдая «других» проблем, а психиатр, выписывая ребенку психотропный препарат, лишь маскирует реальное заболевание. Теперь в результате приема препарата ребенок стал менее эмоциональным - он больше не капризничает и не дергается - но пенис от этого у него не перестал чесаться. Теперь у ребенка от приема психотропного препарата притупилась эмоциональная реакция, появились заторможенность и тупость. Теперь ему нужен другой препарат «для корректировки» невнимательности. Только, когда этому ребенку вылечили кандидоз, он, наконец-то, перестал плакать по ночам от безысходности, что его никто не понимает - родители думали, что у ребенка еще и депрессия в таком раннем возрасте.

Это история, произошедшая в одной московской семье, которой посчастливилось иметь в своем ближайшем окружении компетентного педиатра. Врач решил посмотреть и найти настоящую причину детской неадекватности, а не списывать состояние ребенка на «психическое расстройство».

Посмотрите сами. У ребенка проблема - он не может сосредоточить внимание на чем-то, неусидчив и теряет вещи. Причин этого может быть миллион - начиная от банальной проблемы с глистами или кандидозом и, заканчивая недостатком определенных витаминов, неправильным питанием или просто тем, что ребенок вообще не понимает воспитателя или у него конфликт со сверстником, или в семье. Выход здесь - разобраться, какая проблема в теле ребенка (которую можно действительно устранить с помощью медицинского лечения) или в его окружении вынуждает ребенка вести себя неадекватно. Пичкать ребенка психотропными препаратами - не выход в данной ситуации. Но это выход для родителей, которые хотят очень быстро превратить своего ребенка в послушную собаку, не создающую проблем в жизни - не меньше. Таких родителей, к счастью, не много.

Есть еще одна сторона вопроса, которая не принимается во внимание потребителями психотропных средств, особо доверяющих врачам-психиатрам. Когда психиатрический препарат выпускается на рынок, то время его исследования составляет 7-8 месяцев. За это время в принципе не реально выявить все возможные последствия приема препарата - такие данные могут стать известными только после более длительного срока применения препарата - через 7-8 лет - об этом свидетельствуют ведущие медицинские специалисты по всему миру. Таким образом, препарат выходит в продажу на рынок, когда нет достаточных данных о его безопасности.

Именно из-за этого возникает ситуация, когда через несколько лет использования «безопасного» препарата, его ограничивают, запрещают к распространению или вносят в список запрещенных. Так, например, антидепрессант «коаксил», несколько лет назад вышедший на рынок России как «безопасный» и с минимальными побочными эффектами, сейчас запрещен к свободной продаже, поскольку российские наркоманы выявили одну особенность «коаксила» - при внутривенном введении препарат вызывает почти такой же «приход» как героин, а стоит гораздо дешевле. Наркоманы не знали о другой особенности препарата - он вызывает сворачивание крови, что приводит к образованию тромбов и некрозу конечностей (гангрену).

Или препараты для лечения так называемого синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Кстати, эти препараты уже несколько лет очень активно продвигаются в нашей стране как весьма безопасные для лечения детей. Так вот, в Европе и в США после того, как данный вид препаратов продавался на рынке в течение десятков лет, накопились тысячи свидетельств о способности таких препаратов вызывать вспышки насилия, агрессию, суицидальные мысли и суициды, а также внезапную остановку сердца. Только после того, как в результате приема препаратов от СДВГ в Штатах и в Европе погибло несколько десятков детей, ведомствами по контролю за лекарствами было решено ставить на так называемые «черные метки» с особыми предупреждениями о способности этих препаратов вызывать вспышки насилия, агрессию, поражения сердца и т.п.

Но к этому времени уже десятки семей во всем мире были разрушены внезапной смертью или инвалидизацией ребенка вследствие приема им препаратов от СДВГ.

В России положение дел не так фатально, но сейчас есть опасность повторения у нас в стране западного сценария.

Как получилось так, что психиатрия беспрепятственно проникла в семьи в большей части мира так, что родителей могут лишить родительских прав за то, что они отказываются давать детям психотропный препарат, назначенный школьным психиатром? Психиатрия проникает в семьи через наиболее значимый и, пожалуй, самый уязвимый сейчас в нашей стране общественный институт - через школу.

Именно через массовое тестирование детей в школах, выглядящее по-началу как безобидное, у детей якобы выявляют наличие каких-то отклонений от «нормального» поведения или склонность к каким-то вещам. Причем, еще никто не прописал и не сформулировал, каковы же эти критерии «нормального» поведения. Как можно на основании вопросов: «Живут ли вместе твоя мама и папа?» или «Не возникает ли у тебя желание иметь братика или сестренку?» выявить наличие у ребенка депрессии или склонности к суициду? Тем не менее, именно на основании таких опросников школьные психологи рекомендуют родителям обратиться со своим ребенком к «специалисту» или перевести ребенка в коррекционный класс на основании якобы выявленных «отклонений». Специалистом обычно является детский психиатр. В 80% случаев ребенок, пришедший на прием к психиатру, получит рецепт на психиатрический препарат.

Зачастую опросники раздаются детям на обычных уроках, что, во-первых, занимает время урока, а, во-вторых, родители, а также воспитатели и педагоги должны хорошо понимать, что психологическое тестирование ребенка без согласия родителей нарушает ст. 24 Конституции РФ, в которой установлен запрет на сбор, хранение, использование и распространение информации о частной жизни лица без его согласия. Поскольку законными представителями несовершеннолетнего ребенка согласно ст. 64 СК РФ являются его родители, без их согласия никто не вправе производить сбор, использование и распространение информации о ребенке и о его семье. Если это конституционное требование нарушено,родители имеют полное право требовать наказания тех, кто занимается анкетированием, изъятия самих анкет и уничтожения любых документов, содержащих почерпнутые из этих анкет сведения.

На первый взгляд может показаться, что проблема с повсеместным тестированием детей в школах и попыткой навешивания на детей психиатрических ярлыков не так актуальна для нашей страны. Именно эту проблема обсуждалась специалистами на круглом столе «Дети и психотропные препараты», прошедшем в Москве 18 марта 2011.

Психиатры, педагоги, юристы, журналисты и общественные деятели собрались, чтобы сформулировать возможные решения проблемы массового применения психотропных препаратов к детям в самом раннем возрасте в нашей стране. На круглом столе присутствовали: к.п.н., профессор, заведующая лаборатории Института национальных проблем образования Березовская Т.Ю., директор фонда помощи аутичным детям «Город солнца» Терентьева Т., к.ю.н., руководитель департамента общественной безопасности и права региональной общественной организации по защите прав женщин и детей «Женщины нашего города» Пухова Т.Б, д.м.н., чл. корр. Международной академии информатизации Овчинников Н.Д., профессор Егозина В.И., психолог Боровеева К., эксперт офиса Уполномоченного по правам человека РФ Богданова Е.Б. и др.

Участники круглого стола сформулировали в качестве возможных решений обозначенной проблемы следующее:

Необходимо предусмотреть постоянное информирование родителей через специализированные и общедоступные издания о всех возможных последствиях обращения со своим ребенком к психиатру или психологу.

Необходимо повсеместное введение на законодательном уровне наличие во всех детских психиатрических учреждениях, в первую очередь, квалифицированных воспитателей, помогающих решать детям их проблемы без применения психотропных препаратов и постепенное снижение до нуля приема психотропных препаратов ребенком под наблюдением квалифицированных медицинских специалистов в результате использования эффективных медицинских (не психиатрических программ), педагогических и воспитательных программ. Такой успешный опыт уже имеется в нашей стране.

Необходимо внести изменения в действующее законодательство РФ в сфере психиатрии по части открытости для общественности психиатрических заведений, особенно детских. Необходимо предусмотреть возможность проведения рейдов общественности вместе с представителями государства в такие учреждения на предмет выявления необоснованного навешивания детям психиатрических диагнозов-ярлыков (в особенности, детям-сиротам) и последствий психиатрического лечения детей.

Предусмотреть на законодательном уровне возможность и структуру для обжалования выводов психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК). Это может быть, например, повторное ПМПК, выводы которого заменяют выводы первого ПМПК.

Необходимо предусмотреть на законодательном уровне наличие государственной площадки, на которой бы исследовались на предмет эффективности все существующие и вновь возникающие методы альтернативной реабилитации детей с психическими расстройствами без использования психотропных препаратов. Методам, доказавшим свою эффективность, необходимо давать возможность полноценного их использования в рамках экспериментальных государственных программ с последующим выведением их на уровень государственных.

Прошедший круглый стол - лишь первая ласточка к решению проблемы применения психотропных препаратов к детям в нашей стране на общественном уровне. Но он уже дал надежду в том, что ситуация в России не повторит то, что происходит сейчас на другой стороне земного шара.

Татьяна Мальчикова, президент ГКПЧ России

Фото из http://best-3-0.livejournal.com/

Одним из краеугольных камней в отношениях врача-психиатра и его пациентов является проблема достижения взаимопонимания в отношении приема психотропных средств. И здесь слово "взаимопонимание" подходит как нельзя лучше. Это именно взаимное понимание целей и задач, которые преследует лекарственная терапия.

Достижению этого взаимопонимания мешают мифы, которые кочуют из уст в уста среди пациентов психиатрических клиник.

И очень печально, что именно этой информации (непроверенной, ничем не обоснованной) иногда доверия больше, чем объяснениям квалифицированного специалиста.

Может быть, вина в этом лежит и на враче?

Сегодня мы попытаемся изменить ситуацию и развеять эти мифы.

МИФ 1

Психотропные средства вызывают зависимость и при этом назначаются пожизненно. Психотропные средства действительно должны приниматься длительное время. Это обусловлено тем, что прием грамотно подобранного лекарства позволяет облегчить состояние, снимая проявления болезни и душевные переживания, обусловленные ею. К сожалению, при прекращении лечения болезненные симптомы часто возвращаются. Научно доказано, что прекращение приема лекарства на 7-10 дней (даже если явных проявлений болезни уже нет) увеличивает риск обострения в 3-4 раза. Многие пациенты, тем не менее, настроены "против" использования психотропных средств. Однако больной сахарным диабетом пожизненно принимает инсулин, больной ревматоидным артритом пожизненно принимает противовоспалительные препараты. И это не вызывает никаких сомнений, пересудов и страхов. Та же ситуация и в нашем случае. В связи с этим нельзя самовольно прекращать прием терапии, назначенной врачом. Иначе неизбежен печальный исход — обострение, очередная госпитализация.

МИФ 2

Психотропные средства приносят мучения и не приносят пользы. О том, какую пользу приносят лекарства, мы уже сказали. А теперь - о мучениях. Да, приходится признать, что при приеме некоторых психотропных средств возникают нежелательные побочные эффекты. Однако, возвращаясь к примеру из общей медицины, вспомним: у больного, принимающего противовоспалительные средства, могут возникнуть неприятные ощущения в желудке; у больного, принимающего инсулин, в местах инъекций возникают участки болезненного перерождения тканей; больные, принимающие гормональную терапию по поводу опухолевых заболеваний, прибавляют в весе. И таких примеров множество.

Однако в психиатрии не все так фатально. Все же существуют средства, позволяющие облегчить состояние пациента, снимая побочное влияние нейролептиков (так называемые корректоры). Нужно лишь вовремя сообщить о своем самочувствии врачу для того, чтобы он назначил эти лекарства. Кроме этого учеными созданы новые нейролептики, которые названы атипичными. Их нетипичность в том, что обладая достаточной эффективностью, они практически не оказывают побочных нежелательных явлений и легче переносятся. К ним относятся такие препараты, как рисполепт, зипрекса, сероквель. Но лишь врач может решить целесообразность назначения этого лекарства в каждом конкретном случае.

МИФ 3

Психотропные средства назначаются в качестве наказания. Нередко назначение психотропных средств рассматривается пациентами как наказание. Дорогие наши, чаще всего никто (за исключением ваших близких) не относится к вам с таким же пониманием и терпением как психиатр. Врачебный кодекс чести не позволяет наказывать за болезнь. И не наша вина в том, что прием таблеток и уколов бывают болезненны и неприятны. Давайте справляться с этим вместе!

МИФ 4

Психиатр все равно не заметит, если я не буду принимать лекарство. Большая проблема в том, что, не признавая у себя наличия болезненных расстройств, многие пациенты пытаются обмануть персонал, пряча таблетки под язык и складируя их под матрацем. Этим вы обманываете не врача, а самих себя. Опытный психиатр все равно заметит отсутствие действия лекарства. И тогда единственный выход - назначение инъекций. Ведь отказ от приема ведет к усилению болезненных проявлений.

Вот наиболее важные предрассудки, преодолев которые мы сможем наладить взаимопонимание. Со стороны же врача очень важно знать, что происходит с пациентом под влиянием лекарства. Не обо всем можно узнать по поведению. О некоторых вещах можно лишь рассказать. Поэтому будьте откровенны со своим лечащим врачом и тогда мы совместными усилиями добьемся успеха.

Подводя итог, сформулируем правила, которые помогут Вам сотрудничать с вашим психиатром.

Что делать, если я принимаю психотропные препараты ?

· Четко следовать назначению врача!

· Подробно рассказывать врачу об изменении своего состояния под влиянием лекарства. Врач оценит, правильно ли действует препарат, и при необходимости сменит его или поменяет дозу.

· Если Вы чувствуете, что при приеме лекарства у Вас: кружится голова, возникают слабость, недомогание, спазмы в мышцах, скованность в движениях, повышенное слюнотечение, непреодолимое желание двигаться, беспокойство, тревога - немедленно сообщите об этом врачу. Это может быть побочное влияние лекарства, которого можно избежать, назначив дополнительные средства или сменив препарат.

· Будьте осторожны при резких изменениях положения тела. Если Вы лежите, не вставайте быстро. Сначала сядьте в постели и через некоторое время медленно вставайте.

· Принимая таблетки - запивайте их большим количеством воды. Таким образом, лекарство быстрее растворяется и оказывает меньше раздражающего влияния на желудочно-кишечный тракт.

· Получая инъекции - больше, чем обычно, следите за чистотой тела (чтобы не занести инфекцию), при образовании уплотнений в мышцах сообщите врачу. Если есть возможность, врач отменит инъекции или назначит дополнительные процедуры для улучшения состояния.

Успех борьбы с душевным недугом во многом зависит от того, насколько готовы все участники лечебного процесса объединить свои усилия. Говоря об "участниках", мы имеем в виду медицинских работников, пациентов и их родственников. Именно тогда, когда эта триада работает сообща, возникают шансы на успех. Если же мы уподобимся печально известным героям басни Крылова "Лебедь, рак и щука", то не сдвинем воз проблем, возникающих вместе с болезнью. Ведь недаром еще мудрый Гиппократ отмечал: "врач должен употреблять в дело все, что необходимо, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу и его деятельности".

Почему же возникает непонимание? Что мешает встать на одну сторону баррикад? Однозначного ответа на этот вопрос, наверное, дать невозможно, но сегодня мы попытаемся сделать шаг в направлении решения данной проблемы.

Одно из важных препятствий, мешающих взаимному сотрудничеству - разные взгляды врачей, пациентов и их родственников на болезнь. Нередко человек, у которого развивается душевное страдание, не может в полной мере объективно оценить свое состояние. И чем больше эта способность утрачена, тем сложнее становится процесс терапии. Однако у подавляющего большинства пациентов сохраняются частицы осознания своей измененности, "инакости", отличия "своего Я" в болезни и в здоровье. Именно поэтому так важно правильное поведение окружения, особенно родных пациента. Каковы же наиболее частые ошибки, возникающие во взаимоотношениях родных со своими близкими, страдающими душевной болезнью?

Что делать нельзя?

· Спорить и убеждать в неправоте пациента, подшучивать над ним и его ощущениями.

· Удивляться и пугаться.
Ведь ощущения, которые испытывает пациент - это его реальность, пусть и другая, болезненная. Неверие переживаниям, восприятие их как "придумки", "фантазии" приводит к формированию барьера непонимания.
Отстранение, отделение семьи, перенос всей ответственности на самого пациента или психиатрическую службу приводит к несистематическому лечению и очередной госпитализации.

· Отрицать и преуменьшать проблему.
Нередко родные, вслед за пациентом, начинают отрицать факт наличия болезненных расстройств, считают, что это "пройдет само". Однако опыт показывает, что чем дольше пациент оказывается без медикаментозного лечения, тем труднее добиться выздоровления.
Отсутствие понимания болезненного состояния неизбежно влечет завышенные претензии к пациенту в виде постоянных критических замечаний и требований со стороны родственников. Плачевный результат - возникновение страха, тревоги, возбуждения, конфликтов и иногда агрессии к родным.

· Шантажировать и угрожать.
("Откажусь от тебя, если не сделаешь по-моему", пугать психиатром или психиатрической больницей как ребенка милиционером).

· Излишне опекать, освобождать от малейшей нагрузки по дому.
Плачевный результат - усугубление расстройств, формальный контакт с психиатром, несистематическое лечение.

· Обманывать (лечить тайком, по заочному совету).

Что делать можно и нужно?

· Не терять самообладания, быть терпимым и гибким.
Необходимо найти в себе силы и мужество, чтобы понять, что в неправильном поведении виноват не больной человек, а его болезнь, которая определяет его поступки и руководит его действиями. Такой человек нуждается в помощи, а не в критике с Вашей стороны.

· Найти общие точки соприкосновения, наладить взаимопонимание, отметить, что возможно иное объяснение проблем, возникших у пациента.

· Сопереживать, разделять его боль.

· Уважать достоинство пациента.

· В случае его отказа от помощи - немного отступить и подумать, почему он поступает так, чего он боится (огласки, "вреда" лечения).

Согласимся, что не всегда удается идеально следовать всем этим рекомендациям, но если Вы попытаетесь реализовать хотя бы часть из них, это поможет Вам сохранить добрые отношения с Вашим близким и помочь ему.

Статья впервые опубликована в газете «Нить Ариадны» , №3, 2006, размещена с любезного разрешения редактора.