Перкуссионный метод диагностики селезенки. Пальпация селезенки: что это такое, виды и методика проведения Селезенка размеры: норма у взрослых УЗИ

Селезенка расположена в норме под левым куполом

диафрагмы в боковом отделе левого подреберья, прилегая к грудной стенке между IX и XI ребрами.

Продольная ось ее проходит в косом направлении, параллельно X ребру. Больной при перкуссии селезенки должен находится в горизонтальном положении, лежа на правом боку, левая рука должна быть согнута в локтевом суставе и свободно лежать на передней поверхности груди, правая рука – под головой, правая нога вытянута, левая – согнута в коленном и тазобедренном суставах. Используется тихая перкуссия. Сначала находят верхнюю и нижнюю границы селезенки, затем переднюю и заднюю. Для определения верхней границы палец-плессиметр устанавливают в 4 или 5 межреберье по средней подмышечной линии и проводят перкуссию сверху вниз до появления притупленного звука. Границу отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку. Нижнюю границу определяют также по средней подмышечной линии, устанавливая палец-плессиметр под XII ребром и перкутируя снизу вверх до притупления. Для определения передней границы селезенки палец-плессиметр располагают на передней брюшной стенке, слева от пупка, параллельно искомой границе (примерно на уровне X ребра) и перкутируют по направлению к поперечнику

селезенки до появления притупления. Отметку ставят со стороны ясного звука. В норме передняя граница находится на 1-2 см левее передней подмышечной линии. Для нахождения задней границы селезенки перкуссию проводят по X ребру, устанавливая палец-плессиметр перпендикулярно к нему. Перкуссию начинают между лопаточной и задней подмышечной линиями и перкутируют сзади наперед до появления притупленного звука. Далее измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки, т.е. поперечник, который располагается между IX и XI ребрами и в норме составляет 4-6 см. Затем измеряют расстояние между передней и задней границами селезенки, т.е. величину длинника, который в норме составляет 6-8 см. В норме селезенка не прощупывается, так как находится глубоко в левом подреберье, не доходя до края реберной дуги на 3-4 см. Поэтому успешное прощупывание селезенки свидетельствует либо об ее увеличении, либо опущении. Пальпацию следует проводить в двух положениях больного – на спине и на правом боку. Принцип пальпации такой же, как и печени. Первый момент – установка рук. Левую руку плашмя кладут на нижнюю часть левой половины грудной клетки, чтобы отграничить ее движения кнаружи во время вдоха и усилить смещение вниз диафрагмы, а вместе с ней селезенки. Правую руку со слегка согнутыми пальцами устанавливают на передней брюшной стенке параллельно реберному краю, напротив X ребра. Второй и третий момент – образование искусственного кармана по В.П. Образцову. Для этого на выдохе необходимо поверхностным движением оттянуть кожу вниз по направлению к пупку и погрузить кончики пальцев правой руки в глубину брюшной полости с одновременным их перемещением в сторону левого подреберья. Четвертый момент – пальпация селезенки. Исследуемого просят медленно и глубоко вдохнуть. Край селезенки, опускаясь вниз под давлением диафрагмы, доходит до кончиков пальцев, создавая момент тактильного ощущения. Если прощупать селезенку не удается, пальцы перемещают по направлению к краю реберной дуги на 1-2 см. Исследование проводят до тех пор, пока пальцевые фаланги правой руки не ощутят селезенку или край реберной дуги. Характерной особенностью селезенки является наличие на ее переднем крае от 1 до 3 вырезок, что позволяет отличить увеличенную селезенку от других образований.

Селезенка - орган, располагающийся в области левого подреберья. Состоит селезенка из пульпы, что удерживается плотной соединительнотканной капсулой, от которой вглубь пульпы отходят трабекулы (тяжи), укрепляющие мягкую паренхиму.

В соответствие с гистологическим строением, селезенка имеет два слоя: белый и красный. В основе красной пульпы лежат опорные клетки, что переплетены меж собой, а в образованных ими ячейками содержатся клетки, поглощающие поврежденные эритроциты и инородные частицы. Данный слой густо пронизан сетью мельчайших капилляров, через которые кровь поступает к клеткам пульпы.

Белая пульпа представляет собой скопление особых клеток крови (белых телец - лейкоцитов) и выглядит словно белые островки на фоне красных капилляров. Кроме того, в белой пульпе находятся и многочисленные лимфатические мелкие узелки.

Для диагностики различных патологий органа необходимо знать точные его размеры, которые определяются перкуторно либо при помощи УЗИ. Размеры селезенки в норме и при заболеваниях описаны в данной статье.

Топография селезенки

Брюшина покрывает орган полностью (кроме ворот). Наружная плоскость селезенки прилегает к диафрагме (ее реберной части). Проецируется орган на левом диафрагмально-реберном синусе, между 9-м и 11-м ребрами по подмышечной средней линии.

Задняя часть селезенки отстоит на 4-6 см от позвоночника, на уровне 10-11-го позвонков (грудных). Форма органа овальная либо продолговатая, может быть широкой и короткой у детей либо узкой и длинной у взрослых. Селезенка имеет два полюса: закругленный задний, что обращен к позвоночнику и заостренный передний, что направлен к ребрам.

Кроме того, различают две поверхности: диафрагмальную (наружную) и висцеральную (внутреннюю). На висцеральной поверхности (по центру) располагаются ворота органа.

Размеры органа могут изменяться при наличии патологий, а также возраста пациента. Размеры селезенки у взрослого человека (норма): толщина 3-4 см, ширина до 10 см, длина до 14 см.

Селезенка достаточно подвижна вследствие того, что она связана с желудком и диафрагмой (то есть подвижными органами).

Расположение селезенки относительно других органов

Селезенка расположена под легким, рядом с левой почкой, поджелудочной и кишечником (толстым), а также диафрагмой.

Висцеральная поверхность испещрена множеством неровностей, образованных воздействием на нее других органов. Данные неровности представляют собой ямки, названные в соответствие с органом, который оказывает давление на селезенку:

вогнутость желудочная;
ямка кишечная;
ямка почечная.

Кроме этого, селезенка тесно связана с другими органами посредством кровеносных сосудов. Вот почему при наличие патологических процессов, например, в поджелудочной железе, состоящей из головки, тела, хвоста, при размерах, нормы у взрослых, селезенка также может увеличиваться.

Близость других органов к селезенке определяет правила диагностики, так например, при проведении УЗИ выполняется комплексный осмотр с определением размеров и состояния паренхимы печени, поджелудочной и так далее, а при проведении первичного осмотра, доктор последовательно пальпирует кишечник, желудок, печень, поджелудочную и селезенку, после чего при помощи перкуссии определяет размеры органов для исключения их увеличения/уменьшения.

Функции

Основные функции органа следующие:

Селезенка - размеры. Норма у взрослых и детей

Селезеночная вена в норме имеет диаметр 5-6 (до 9) мм.

Размеры селезенки в норме у взрослых, площадь у максимального среза равна 40-45 см.

Объемы органа определяют в соответствии с формулой Koga: 7.5 * площадь - 77.56.

Нормальные размеры органа

Какие размеры селезенки считаются нормой у взрослых указано выше, масса же здорового органа составляет 150-170 г (до 250 г). У здоровых людей селезенка полностью укрыта нижними левыми ребрами и прощупать ее можно лишь при значительном увеличении органа, когда его масса возрастает до 400 г.

В случае незначительного увеличения для диагностики патологии необходима специализированная аппаратура, на которой и производится обследование, например, УЗИ.

Верхняя граница размера селезенки (норма у взрослых) при ультразвуковом исследовании составляет 5*11 см (соответственно - толщина и длина). Однако определенные с помощью УЗИ размеры следует соотносить с массой и возрастом пациента.

Диагностика патологий селезенки

Определить размеры и состояние паренхимы органа (и, соответственно, сделать вывод о наличии/отсутствие заболеваний) позволяют следующие методы:

перкуссия, пальпация;
рентгенологическое исследование;

Перкуссия селезенки

Для определения размеров органа при первичном осмотре применяют перкуссию. Перкуссия при этом должна быть тихой. Пациент располагается вертикально (руки вытянуты вперед) либо горизонтально (на правом боку, с согнутой в локте либо свободно лежащей на груди левой рукой, правая при этом находится под головой; левую ногу осматриваемый сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а правую вытягивает).

Перкуторные границы (размеры) селезенки

После этого доктор измеряет расстояние между нижней и верхней границами органа, то есть его поперечник, что в норме равен 4-6 см и находится между 9 и 11 ребром. Вслед за этим необходимо определить расстояние между задней и передней границами, то есть длинник селезенки (в норме равен 6-8 см).

Селезенка размеры: норма у взрослых УЗИ

Вследствие того, что наиболее часто патологии селезенки проявляются ее увеличением, то главная задача данного исследования состоит в определении размеров органа. Во время проведения УЗИ определяют толщину, ширину и длину органа. Так, норма размеров селезенки у взрослого мужчины: длина 12 см, толщина 5 см, ширина 8 см. Однако размеры органа могут варьироваться в пределах 1-2 см, в зависимости от конституции, пола и возраста пациента.

Кроме размеров, сонолог определяет форму органа, которая также может иметь некоторые различия у разных пациентов. Если незначительное увеличение определяется только по какому-то одному размеру, то это, как правило, вариант нормы. Однако, если увеличены 2 либо 3 размера, подозревают наличие спленомегалии.

Кроме того, УЗИ показывает расположение селезенки относительно других органов и определяет структуру ткани (то есть наличие/отсутствие кист, новообразований и так далее) и диаметр сосудов: селезеночных вены (5-8 мм) и артерии (1-2 мм).

В некоторых случаях на УЗИ определяют площадь косого максимального среза органа. Данный показатель более точно отражает степень увеличения/уменьшения органа. Определить площадь достаточно просто: наименьший размер селезенки умножается на наибольший. Площадь селезенки (размеры нормы у взрослых) составляет 15.5-23.5 см.

В случае необходимости вычисляют и объем органа.

Трактовка результатов

Отклонения в размерах (увеличение длины и ширины) органа указывает на спленомегалию, которая является следствием разнообразных инфекций (сепсис, возвратный, сыпной, брюшной тифы, бруцеллез, малярия), патологиях крови (пурпура тромбоцитопеническая, лейкозы, лимфогранулематоз, анемии гемолитические), патологиях печени (циррозы, гепатозы), обменных нарушений (амилоидоз, диабет сахарный), нарушений кровообращения (тромбозы воротной либо селезеночной вен), патологий селезенки (травмы, опухоли, воспаления, эхинококкоз).

При инфекционных острых патологиях селезенка приобретает достаточно мягкую консистенцию (чаще при сепсисе). В случае хронических инфекций, заболеваниях крови, гипертензии портальной, новообразованиях и амилоидозе, орган уплотняется. При наличии эхинококкоза, кист, гумм сифилитических, инфаркта селезенки, поверхность органа становится неровной.

Болезненной селезенка бывает при инфарктах, воспалениях либо тромбозах селезеночной вены.

Селезенка - непарный орган, что располагается в левой части брюшной полости. Передняя часть органа прилежит к желудку, а задняя - к почке, надпочечнику и кишечнику.

Строение селезенки

В составе селезенки определяется серозный покров и собственная капсула, последняя образована сочетанием соединительной ткани, мышечных и эластических волокон.

Капсула переходит в остов органа, разделяя пульпу (паренхиму) на отдельные "островки" при помощи трабекул. В пульпе (на стенках артериол) располагаются круглые либо овальные узелки фолликулы). В основе пульпы лежит что наполнена разнообразными клетками: эритроцитами (в большинстве распадающимися), лейкоцитами и лимфоцитами.

Функции органа

Селезенка участвует в лимфопоэзе (то есть является источником лимфоцитов).
Участвует в кроветворной и иммунных функциях организма.
Разрушение отработавших тромбоцитов и эритроцитов.
Депонирование крови.
На ранних этапах эмбриогенеза работает как орган кроветворения.

То есть орган выполняет множество важных функций, а потому для определения патологий на начальных этапах обследования необходимо прежде всего выполнение пальпации и перкуссии селезенки.

Очередность проведения пальпации внутренних органов

После сбора жалоб, анамнеза и общего осмотра врач, как правило, приступает к физическим методам исследования, к которым относят пальпацию и перкуссию.

Различают:

Поверхностную пальпацию, при которой выявляется болезненность той или иной области, напряжение мускулов живота, отечность, разнообразные уплотнения и образования (грыжи, опухоли, узлы). Осуществляют ее путем легкого давления полусогнутыми пальцами, начиная от левой подвздошной области против часовой стрелки.
Глубокую пальпацию, осуществляемую в следующей последовательности: слепая (конечная ее часть), ободочная кишка (восходящий и нисходящий отделы), поперечно-ободочный отдел кишечника, желудок, печень, поджелудочная, селезенка, почки, проводят с применением глубокого проникновения пальцев доктора в брюшную полость.

В случае подозрения на наличие болезней селезенки (либо ее увеличение вследствие болезней печени) обязательно проведение перкуссии, пальпации печени и селезенки.

Общие правила пальпации

Селезенки - один из наиболее информативных физических методик исследования, проводимых врачом. В случае незначительного увеличения органа, когда селезенку нелегко прощупать, доктор обязательно рекомендует прохождение УЗИ для подтверждения/опровержения предполагаемой патологии у ребенка либо взрослого.

Положение больного:

Лежа на спине (в такой позиции проводится пальпация печени и селезенки).
Лежа на правом боку. Правая рука располагается под головой, а левая должна быть согнута в локте и уложена на грудь (данная методика именуется пальпацией селезенки по Сали). Причем голова больного должна быть слегка наклонена к груди, правая нога прямая, а левую ногу следует согнуть в тазобедренном и коленном суставах.

Пальпация селезенки: алгоритм

Свою левую руку доктор должен расположить так, чтобы она находилась в левой части грудной клетки обследуемого, в промежутке между 7-м и 10-м ребром в соответствии с подмышечными линиями, и оказывать небольшое давление. При этом пальцы правой руки должны быть полусогнуты и расположены на левой реберной дуге таким образом, чтобы средний палец прилежал к 10-му ребру.
Когда больной вдыхает, кожу сдвигают вниз с образованием складки кожи.
После выдоха рука врача проникает вглубь живота (брюшной полости).
Пациент по просьбе врача глубоко вдыхает, при этом под воздействием диафрагмы селезенка перемещается вниз. В случае ее увеличения пальцы доктора натолкнутся на ее нижний полюс. Такое действие необходимо повторить несколько раз.

Трактовка результатов

При нормальных условиях (у здоровых людей) селезенка не пальпируется. Исключением являются астеники (чаще женщины). Прощупать селезенку в иных случаях можно при опущении диафрагмы (пневмоторакс, плевриты) и спленомегалии, то есть увеличении размеров органа. Подобное состояние чаще наблюдается при следующих состояниях:

Болезнях крови.
Хронических патологиях печени (здесь спленомегалия является признаком портальной гипертензии либо
Хронических и острых инфекционных процессах (эндокардит инфекционный, малярия, тиф, сепсис).
Болезнях соединительной ткани.
Инфарктах либо

Чаще всего пальпация даже увеличенной селезенки безболезненна. Исключением являются инфаркты органа, быстрое растяжение капсулы, периспленит. В этих случаях селезенка становится крайне чувствительной (то есть болезненной при пальпации).

При циррозе печени и других хронических патологиях край селезенки плотный, при острых же процессах - мягкий.

Консистенция обычно мягкая при острых инфекциях, при хронических инфекциях и циррозе печени становится плотной.

Соответственно степени увеличения органа пальпирующаяся часть может быть меньшей либо большей величины, и то, насколько селезенка вышла из-под ребер, может указывать на истинную степень увеличения органа. Так, на относительно небольшое увеличение указывает выход края органа из-под реберной дуги на 2-7 сантиметров, что наблюдается при острых инфекциях (тиф, менингит, сепсис, крупозная пневмония и так далее) либо хронических патологиях (болезни сердца, циррозы, эритремия, лейкемия, анемии) и невыясненной этиологии, что чаще возникает у молодых людей (возможно при наследственном сифилисе, рахите)

Соответственно плотности прощупываемого края селезенки (при ее увеличении) возможно сделать выводы о давности процесса. То есть чем дольше присутствует воспаление в органе, тем плотнее и тверже ее паренхима, из чего следует, что при острых процессах край селезенки более мягок и эластичен, чем при хронических.

При слишком больших размерах органа, когда нижний край определяется в полости таза, провести пальпацию селезенки очень просто, и не требуется специальных навыков.

В случае спленомегалии в результате новообразования при пальпации селезенки (точнее ее margo crenatus) определяются зазубрины (от 1 до 4). Подобный диагностический признак указывает на наличие амилоидоза, лейкемии (миелогенной хронической либо псевдолейкемии), малярии, кист и эндотелиом.

То есть при проведении пальпации селезенки доктор имеет возможность оценить состояние ее поверхности, обнаружить отложение фибрина (как, например, при периспленитах), разнообразные выпячивания (что бывает, например, при абсцессах, геморрагических и серозных кистах, эхинококкозе) и определить плотность тканей. При абсцессах часто обнаруживается и зыбление. Все определяемые при пальпации сведения крайне ценные как для постановки диагноза болезни самой селезенки, так и определения болезней, которые могли привести к спленомегалии.

В норме селезенка расположена в районе левого подреберья, длинная ось ее расположена по ходу десятого ребра. Орган имеет овальную (бобовидную) форму.

Селезенка в детском возрасте

Размеры селезенки в норме в зависимости от возраста:

Новорожденные: ширина - до 38 миллиметров, длина - до 40 миллиметров.
1-3 года: длина - до 68 миллиметров, ширина - до 50 миллиметров.
7 лет: длина - до 80 миллиметров, ширина - до 55 миллиметров.
8-12 лет: ширина - до 60 миллиметров, длина - до 90 миллиметров.
15 лет: ширина - до 60 миллиметров, а длина - 100-120 миллиметров.

Следует помнить, что пальпация селезенки у детей, равно как и у взрослых, должна быть безболезненной, кроме того, в норме селезенка у ребенка не определяется. Описанные выше размеры не являются абсолютными, то есть небольшие отклонения в сторону уменьшения/увеличения размеров органа не стоит расценивать как патологию.

Перкуссия селезенки

Данный метод используют для оценки размеров (границ) органа.

Больного укладывают в правое полубоковое положение с руками, расположенными над головой, при этом ноги едва согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Перкутировать следует, переходя от ясного к тупому звуку, применяя тихие перкуссионные удары.

Проведение перкуссии

Палец-плессиметр необходимо установить на краю реберной дуги с левой стороны тела, перпендикулярно 10-му ребру.
Проводят слабую перкуссию по 10-му ребру, вначале от реберной дуги (левой) до появления глухого звука (притупления). В месте перехода звука делают на коже отметку. Затем перкутируют от подмышечной линии (задней) кпереди до появления притупления звука и также ставят отметку на коже.
Длина отрезка между отметками - это длинник селезенки (соответственно 10-му ребру). В норме данный показатель составляет 6-8 сантиметров.
От середины длинника проводят перпендикуляры к десятому ребру и по ним производят дальнейшую перкуссию для определения поперечника селезенки, что в норме колеблется от 4 до 6 сантиметров.
В норме передняя часть селезенки (то есть ее край) не должен заходить медиальнее линии, что соединяет свободный конец 11-го ребра и грудино-ключичное сочленение. Стоит отметить, что вычисление размеров селезенки при помощи перкуссии - очень приблизительный показатель. Размеры органа записывают как дробь, где числитель - это длинник, а знаменатель - поперечник селезенки.

Вконтакте

Одноклассники

При диагностике пациентов с подозрениями на заболевания органов пищеварительной системы проводится пальпация селезенки. Этот орган располагается в подреберье с левой стороны. Если селезенка незначительно увеличилась в размерах, и она легко не пальпируется, врачи назначают ультразвуковое исследование, чтобы подтвердить либо опровергнуть предварительный диагноз у детей и взрослых.

Существует множество методик тактильного обследования, не несущего явного вреда пациенту.

При появлении подозрительных симптомов больной должен обратиться к врачу. Перед проведением осмотра специалист расспрашивает больного и выясняет периодичность, интенсивность и характер болей. Важно принимать во внимание, были ли у пациента травмы и операции. После этого начинают осматривать живот. Такой осмотр позволит определить, есть ли бледность кожных покровов, увеличено ли потоотделение.

Поверхностная пальпация

В случае если границы органа не соответствуют норме и он увеличился, то это легко определяется во время проведения поверхностной пальпации. Этот вид пальпации еще называют ориентировочным. При помощи этой методики можно проверить мышечный тонус стенки брюшной полости у взрослых и детей, сопротивление мышц прощупыванию, болезненные места, расхождение мышц, расположенных вокруг пупка, с прямыми мышцами . Перед проведением обследования больной должен лечь на спину, положить руки вдоль тела и выпрямить ноги. Определить длинник, поперечник органа также можно с помощью пальпации. Чтобы узнать о состоянии длинника и поперечника, человека осматривают, когда он лежит на спине или на боку.

При этом важно, чтобы койка была не очень мягкой и с невысоким изголовьем. Специалист должен сесть рядом с пациентом и повернуться к нему правой стороной (левше следует сесть с левой стороны от лежачего). Вместе с тем нужно, чтоб стул, на котором сидит врач, находился примерно на одном уровне с тазобедренным суставом больного. В свою очередь, высота сиденья должна быть одинаковой с высотой койки. Необходимо, чтобы руки специалиста во время пальпации селезенки или печени были теплыми, ногти - коротко обрезанными. Для разогрева кистей врач может потереть их или помыть теплой водой.

Как правило, брюшная полость и печень пальпируются на голодный желудок. При этом кишечник должен быть опорожнен. При проведении процедуры пациенту следует дышать ртом, делать глубокие вдохи, но в то же время не перенапрягать стенку живота. Непосредственно перед обследованием печени или селезенки врач может положить руку на брюшную полость больного, - это поможет уменьшить напряжение мышц. Одновременно нужно обратить внимание на то, насколько равномерно участвуют разные отделы брюшной полости в процессе дыхания. Помимо этого, следует проверить, умеет ли пациент дышать, задействовав диафрагму: при вдохе ладонь специалиста, расположенная на передней стенке живота, поднимается, при выдохе - опускается.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско

Эта методика применяется для определения болезней органов желудочно-кишечного тракта. В ходе проведения исследования пальпации не подвергаются поджелудочная, селезенка. Одну из кишок (сигмовидную) следует прощупывать в подвздошной области с левой стороны, слепую проверяют с правой стороны, а поперечно-ободочную изучают на пару сантиметров ниже пупа. Кишки имеют плотную консистенцию, они безболезненны, не должны урчать. Аппендикс во время процедуры не прощупывается. Кривизну брюшной полости исследуют при проведении процедуры. Она имеет форму складки, ее толщина составляет 1 сантиметр возле пупа. Мезентериальные лимфоузлы не исследуют во время осмотра.

Простукивание селезенки

В ходе обследования работы кроветворной системы перкуссия селезенки (простукивание) не играет важной роли: к ней прибегают только для определения приблизительных размеров печени и селезенки у детей и взрослых. Поскольку селезенку окружают полые органы желудочно-кишечного тракта, в которых содержится воздух, при перкуссии они выдают громкие звуки. Поэтому нельзя точно установить размеры и перкуторные границы селезенки за счет применения этого метода. Определение недугов при помощи перкуссии проводят, когда пациент стоит или лежит на боку. Для достижения лучшего результата лучше воспользоваться методом В. П. Образцова.

Простукивание селезенки по М. Г. Курлову

Пациенту следует лечь на правый бок. Специалист перкутирует вниз по межреберью и ребрам (начинают с V). При помощи перкуссии устанавливается верхняя граница (в области притупления). После этого врач устанавливает палец на аналогичной линии и перкутирует вверх, тем самым фиксируя нижние границы. Затем измеряют промежуток между обеими границами. Чтобы определить в норме ли границы органа, необходимо найти X ребро. Для этого необходимо перкутировать перпендикулярно линии пупка по направлению к ребру и выше. После этого находят заднюю и переднюю границы. В свою очередь, обследование печени нужно начинать с обозначения верхней границы органа.

Прощупывание селезенки

Пальпацию верхней и нижней границ органа необходимо проводить, когда больной лежит на спине либо на боку (с правой стороны). Если пациент лежит на спине, он должен вытянуть руки и ноги. При этом изголовье койки должно быть низким. Если больного осматривают на правом боку, то ему стоит немного наклонить голову вперед, а левую руку согнуть. В то же время левую ногу следует согнуть, а правую - вытянуть. Такое положение тела позволит добиться максимальной расслабленности пресса, немного сместить селезенку вперед. Таким образом врачу легче определить границы органа с помощью пальпации, даже если он незначительно увеличен. Специалист садится с правой стороны от пациента. Левую кисть врач кладет на грудь с левой стороны между двумя ребрами (Х и VII) и немного сдавливает грудную клетку, ограничивая движения во время дыхания.

Нормы и патологии

Норма подразумевает невозможность прощупывания селезенки. Орган становится ощутимым при пальпации только при заметном опущении и при явном увеличении. В случае развития инфекционных недугов снижается плотность органа. Он становится мягким, если человек болеет сепсисом. При хронических формах инфекционных болезней, циррозе печенки, лейкозе плотность селезенки повышается. При развитии большинства недугов пальпация не вызывает болезненных ощущений. Боль появляется в случаях инфаркта и периспленита.

Перкуссия селезенки.

б - передней и задней границ.

Пальпация поджелудочной железы.

Поджелудочная железа обнаруживается пальпаторно только при ее увеличении и уплотнении. Пальпацию ее (рис. 62) следует проводить натощак, при пустом желудке. Предварительно необходимо пропальпировать большую кривизну желудка и поперечно-ободочную кишку, чтобы исключить возможность принять их за поджелудочную железу и определить локализацию последней. Пальцы пальпирующей правой руки устанавливают горизонтально, параллельно продольной оси поджелудочной железы, на 2-3 см выше большой кривизны желудка. Их движениями вверх во время вдоха создают кожную складку. Затем при каждом выдохе пальцы постепенно погружаются в брюшную полость до ее задней стенки и соскальзывают сверху вниз.

В норме поджелудочная железа пальпируется через желудок в виде мягкого горизонтально располагающегося, безболезненного, неподвижного, с нечеткими контурами цилиндра диаметром 1,5-2 см.

Рис. 62. Пальпация поджелудочной железы в положении больного на спине и на правом боку.

При хронических панкреатитах поджелудочная железа увеличивается, уплотняется, становится болезненной и поэтому легко прощупывается. При опухолях, кистах она также увеличивается, становится бугристой, болезненной, часто меняет форму живота. Следует отметить, что легче пальпируются опухоли головки и хвоста поджелудочной железы, чем тела.

Пальпация желчного пузыря.

Желчный пузырь в норме не пальпируется, так как он мягкий и почти не выступает из-под печени (не более чем на 1 см). При увеличении (водянка, гнойное воспаление, наличие камней и т. д.) или утолщении его стенок он становится доступным пальпации. Однако пальпацию желчного пузыря необходимо проводить во всех без исключения случаях, поскольку имеется ряд пальпаторных признаков (болезненность и др.), указывающих на его изменение, даже если он сам не пальпируется.

Пальпацию желчного пузыря производят в области его проекции (точка пересечения наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги или несколько ниже, если отмечается увеличение печени), в том же положении больного и по тем же правилам, что и при пальпации печени.

Увеличенный желчный пузырь может пальпироваться в виде грушевидного или яйцевидного образования, характер поверхности которого и консистенция зависят от состояния стенки пузыря и его содержимого.

В случае закупорки общего желчного протока камнем желчный пузырь сравнительно редко достигает больших размеров, так как возникающий при этом длительный вялотекущий воспалительный процесс ограничивает растяжимость его стенок. Они становятся бугристыми и болезненными. Аналогичные явления наблюдаются при опухоли желчного пузыря или наличии в нем камней.

Прощупать пузырь в виде гладкого эластичного грушевидной формы тела можно в случае обтурации выхода из пузыря (например, камнем или при эмпиеме, при водянке желчного пузыря, сдавлении общего желчного протока, к примеру, при раке головки поджелудочной железы - симптом Курвуазье - Герье).

Значительно чаще пальпация позволяет обнаружить не желчный пузырь, а болевые точки и симптомы, характерные для воспалительного процесса в нем самом или в желчных ходах. Например, о воспалительном поражении желчного пузыря свидетельствует симптом Ортнера (появление боли при легком постукивании ребром ладони по реберной дуге в области его локализации). В этом случае можно выявить и симптомы Захарьина (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря), Василенко (резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря на высоте вдоха), Образцова - Мерфи (после медленного и глубокого погружения кисти руки в область правого подреберья на выдохе больному предлагают сделать глубокий вдох; в этот момент возникает или резко усиливается боль).

Рис. 61. Болевые точки при заболеваниях желчных путей.

При заболеваниях желчного пузыря болезненность выявляется и в других точках (рис. 61). Нередко она отмечается при надавливании справа от X-XII грудных позвонков, а также при постукивании ребром кисти или надавливании несколько правее позвоночника на уровне IX-XI грудных позвонков. Можно также выявить френикус-симптом (болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосковой мышцы).

Перкуторно желчный пузырь, как правило, также не определяется. Это бывает возможно лишь при значительном увеличении его (применяют очень тихую перкуссию).

Пальпация печени.

Прежде чем пальпировать печень, рекомендуется перкуторно определить ее границы. Это позволяет не только судить о величине печени, но и определить, с какого места следует начинать пальпацию. Печень при перкуссии дает тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает се, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости, верхнюю и нижнюю.

При пальпации печени необходимо соблюдать определенные правила и технику исполнения. Больной должен лежать на спине со слегка приподнятой головой и выпрямленными или чуть согнутыми в коленных суставах ногами. Руки его должны лежать на груди (для ограничения подвижности грудной клетки на вдохе и расслабления мышц живота). Исследующий садится справа от больного, лицом к нему, ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами кладет плашмя на живот, в области правого подреберья, на 3-5 см ниже границы печени, найденной перкуторно, и левой рукой охватывает нижний отдел правой половины грудной клетки, причем 4 пальца ее располагает сзади, а большой палец - на реберной дуге (рис. 59, а). Это ограничивает подвижность (расширение) грудной клетки во время вдоха и усиливает движения диафрагмы книзу. При выдохе больного исследователь поверхностным движением оттягивает кожу вниз, погружает кончики пальцев правой руки в брюшную полость и просит больного сделать глубокий вдох. При этом нижний край печени, опускаясь, попадает в искусственный карман, обходит пальцы и выскальзывает из-под них. Пальпирующая рука все время остается неподвижной. Если нижний край печени не удалось прощупать, манипуляцию повторяют, переместив кончики пальцев на 1-2 см вверх. Это делают до тех пор, поднимаясь все выше, пока не пропальпируется нижний край печени или же правая рука не достигнет реберной дуги.

Рис. 59. Пальпация печени:
а – обычная;
б – толчкообразная.

Пальпация нижнего края печени производится обычно по правой срединно-ключичной линии или по наружному краю правой прямой мышцы живота. Однако при необходимости его можно пропальпировать по всем 5 линиям, начиная с правой передней подмышечной и заканчивая левой окологрудинной.

При скоплении в брюшной полости значительного количества жидкости пальпация печени затрудняется.

В этом случае ее можно прощупать путем толчкообразной баллотирующей пальпации (рис. 59, б). Сомкнутыми 2, 3, 4-м пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по передней брюшной стенке снизу вверх до реберной дуги, пока не обнаружится плотное тело - печень. При толчке она сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем возвращается и ударяется о пальцы, т. е. становится ощутимой (симптом «плавающей льдинки»).

В норме печень пальпируется в 88 % случаев. Нижний край ее находится у края реберной дуги, по правой срединно-ключичной линии. Он мягкий, острый или слегка закругленный, ровный, безболезненный, легко подворачивается при пальпации.

Расположение печени ниже края реберной дуги свидетельствует о ее увеличении либо смещении. Решить этот вопрос можно лишь при определении положения ее границ, что делают перкуторно.

Если размеры печени не меняются, то смещение нижней границы печеночной тупости, происходящее одновременно с однонаправленным смещением ее верхней границы, говорит лишь об опущении печени. При увеличении же печени вниз смещается только нижняя ее граница. Это наблюдается при застое венозной крови в печени (застойная печень), воспалительных процессах в печени и желчных путях, при некоторых острых инфекционных болезнях (дизентерия, брюшной тиф, холера, малярия), в начальной стадии цирроза печени и т. д.

Смещение же только нижней границы печени вверх может быть вызвано уменьшением размеров печени (например, в конечной стадии портального цирроза ее).

Смещение верхней границы печени (вверх или вниз) сравнительно редко бывает обусловлено поражением самой печени (верхняя граница может смещаться вверх при раке или эхинококкозе печени). Чаще всего это происходит по другим причинам (высокое стояние диафрагмы при метеоризме, асците, беременности; низкое - при эмфиземе, пневмотораксе, энтероптозе; оттеснение печени от диафрагмы в случаях скопления газа под диафрагмой). При правостороннем экссудативном плеврите, пневмонии, инфаркте легкого, сморщивании нижней доли правого легкого возможно кажущееся смещение верхней границы печеночной тупости вверх.

Рис. 60. Нормальные размеры печени (по Курлову).

В ряде случаев можно пропальпировать не только нижний край печени, но и часть ее (пальцы ставят сразу под правой реберной дугой и, легко надавливая на брюшную стенку, скользят по поверхности печени). При этом выясняют особенности ее поверхности (гладкая, ровная, бугристая), консистенции (мягкая, плотная), выявляют наличие болезненности и т. д.

Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с закругленным краем, болезненность при пальпации наблюдаются при воспалительных процессах в печени и внутрипеченочных желчных путях, а также при остром застое крови на почве сердечной недостаточности.

Бугристая поверхность, неровность и уплотнение нижнего края отмечается при сифилитическом поражении печени, эхинококкозе. Особенно резкая плотность («деревянная») выявляется при раковом поражении печени.

Уплотнение края печени бывает при гепатитах, циррозе (отмечается и неровная поверхность).

Болезненность печени при пальпации наблюдается при воспалительном процессе или растяжении ее (например, застойная печень).

Размеры печени определяют по методу Курлова (рис. 60). Для этого измеряют расстояние между верхней (найденной перкуторно) и нижней (найденной перкуторно и пальпаторно) границами печени по правой срединно-ключичной и по передней срединной линиям, а также по левой реберной дуге (расстояние между установленной точкой по левой реберной дуге и условной верхней границей печени по передней срединной линии - косой размер). Размеры печени в норме по срединно-ключичной линии в среднем составляют 9±1-2 см, по передней срединной - 8±1-2 см, по левой реберной дуге - 7±1-2 см.

Перкуссия печени.

Печень при перкуссии дает тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает ее, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости, верхнюю и нижнюю.

При перкуссии печени пациент должен находиться в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе.

Верхнюю границу абсолютной печеночной тупости можно определять по всем линиям, которые используются для нахождения нижнего края легких, но обычно ограничиваются перкуссией по правым окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям. При этом пользуются тихой перкуссией. Перкутируют сверху вниз, от ясного звука до тупого. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны ясного звука. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени находится на окологрудинной и срединно-ключичной линиях соответственно на верхнем и нижнем краях VI ребра и на передней подмышечной линии на VII ребре. Верхняя граница относительной тупости лежит на ребро выше. Для ее определения используют перкуссию средней силы.

Нижнюю границу абсолютной печеночной тупости определяют по передней подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиям справа, по передней срединной линии, слева - по окологрудинной. Перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до тупого.

Рис. 58. Перкуссия печени:
а - схема определения верхней (1) и нижней (2) границ абсолютной тупости печени (по В. X. Василенко, А. Л. Гребеневу, 1982);
б, в - определение верхней и нижней границ печени по срединно-ключичной линии;
г, д - определение нижней и верхней границ печени по срединной линии;
е - определение нижней границы печени по левой реберной дуге.

Найденную границу отмечают на коже точками по нижнему краю пальца-плессиметра, т. е. со стороны тимпанита.

У здорового человека нормостенического телосложения нижняя граница печеночной тупости на левой окологрудинной линии располагается по нижнему краю левой реберной дуги, на передней срединной - на границе между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка, на правой окологрудинной - на 1,5- 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, на срединно-ключичной - по нижнему краю правой реберной дуги, на передней подмышечной линии - по нижнему краю X ребра.

У лиц астенического телосложения нижний край печени располагается несколько ниже, а гиперстенического - выше, чем у нормостеников, но это в основном касается лишь границы, располагающейся по передней срединной линии. В вертикальном положении больного нижний край печени смещается вниз на 1-1,5 см.

Границы печени можно определять и по методу Курлова. С этой целью по срединно-ключичной линии справа находят верхнюю границу абсолютной тупости печени, а также ее нижний край (рис. 58, б, в), и по передней срединной линии определяют нижнюю границу (рис. 58, а). Верхняя граница на этой линии условна (установить ее невозможно, так как здесь печень граничит с сердцем, которое при перкуссии также дает тупой звук). Для определения этой границы через точку, находящуюся на срединно-ключичной линии и соответствующую уровню верхней границы абсолютной печеночной тупости, проводят горизонтальную линию до пересечения ее с передней срединной линией (рис. 58, д). Место пересечения и будет верхней границей печеночной тупости по передней срединной линии.

Затем границы печени определяют по левой реберной дуге. Для этого палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно нижнему краю левой реберной дуги, несколько кнутри от передней подмышечной линии (рис. 58, е). Перкуссию проводят по реберной дуге до появления тупого звука и ставят точку. Это и будет границей печени в области левой реберной дуги.

Определить размеры печени можно лишь после пальпации ее нижнего края, позволяющей уточнить его локализацию, а также получить представление о его очертаниях, форме, консистенции, болезненности и особенностях поверхности самой печени.

Перкуссия селезенки применяется для определения ее размеров. Используется тихая перкуссия. Больной при этом может находиться в вертикальном положении с вытянутыми вперед руками или в горизонтальном, лежа на правом боку, левая рука его должна быть согнута в локтевом суставе и свободно лежать на передней поверхности груди, правая рука - под головой, правая нога вытянута, левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах.

Для определения верхней границы селезенки палец-плессиметр (рис. 64, а) располагают по средней подмышечной линии в VI-VII межреберье и перкутируют вниз по межреберьям, пока ясный легочный звук не сменится тупым. Отметка границы проводится со стороны ясного звука.

Рис. 64. Перкуссия селезенки:
а - положение пальца-плессиметра при определении верхней и нижней границ селезенки;
б - передней и задней границ.

Для установления нижней границы селезенки палец-плессиметр (см. рис. 64, а) устанавливают также по средней подмышечной линии, параллельно предполагаемой границе, ниже реберной дуги и перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до притупления. Отметку границы проводят со стороны тимпанического звука.

Для определения передней границы селезенки (рис. 64, б) палец-плессиметр располагают на передней брюшной стенке, слева от пупка, параллельно искомой границе (примерно на уровне X межреберья) и перкутируют по направлению к поперечнику селезеночной тупости до появления притупления. Отметку ставят со стороны ясного звука. В норме передняя граница находится на 1-2 см левее передней подмышечной линии.

Рис. 65. Размеры нормальной селезенки.

Для нахождения задней границы селезенки палец-плессиметр (см. рис. 64, б) устанавливают на X ребре, перпендикулярно к нему, т. е. параллельно искомой границе, между задней подмышечной и лопаточной линиями, и перкутируют сзади наперед до появления притупленного звука.

Далее измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки, т. е. ее поперечник, который располагается между IX и XI ребрами и в норме составляет 4-6 см. Затем измеряют расстояние между передней и задней границами селезенки, т. е. величину длинника, который в норме составляет 6-8 см (рис. 65).

Увеличение поперечника и длинника селезеночной тупости свидетельствует об увеличении селезенки. Это может наблюдаться при инфекционных заболеваниях (брюшной, сыпной, возвратный тиф, малярия, бруцеллез, сепсис и др.), болезнях кроветворной системы (лейкозы, гемолитические анемии, лимфогрануломатоз, тромбоцитопеническая пурпура и др.), болезнях печени (гепатиты, циррозы), нарушениях обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз и др.), расстройствах кровообращения (тромбоз селезеночной или воротной вен), при поражении селезенки (воспалительный процесс, травматическое повреждение, опухоль, эхинококкоз).

В случае острых инфекционных заболеваний селезенка имеет довольно мягкую консистенцию (особенно при сепсисе). При хронических инфекционных заболеваниях, болезнях крови, портальной гипертензии она уплотняется, особенно при амилоидозе, раке. При эхинококкозе, кистах, сифилитических гуммах, инфарктах селезенки поверхность ее становится неровной.

Болезненность селезенки отмечается при ее воспалении, инфаркте, а также при тромбозе селезеночной вены.

Рис. 65. Размеры нормальной селезенки.

Болезненность селезенки отмечается при ее воспалении, инфаркте, а также при тромбозе селезеночной вены.

Поверхностная пальпация при заболеваниях печени может выявить зону болезненности в области правого подреберья и эпигастральной области. Особенно сильная локальная болезненность даже при легком прикосновении к передней брюшной стенке в зоне проекции желчного пузыря наблюдается при остром холецистите и желчной колике. При хроническом холецистите обычно определяется лишь легкая или умеренная болезненность в так называемой точке желчного пузыря: она соответствует проекции его дна на переднюю брюшную стенку и в норме в большинстве случаев локализуется непосредственно под правой реберной дугой по наружному краю правой прямой мышцы живота.

Пальпацию печени проводят по методу Образцова-Стражеско. Принцип метода заключается в том, что при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и затем, натыкаясь на них и соскальзывая с них, становится ощутимым. Известно, что печень вследствие непосредственной близости к диафрагме обладает наибольшей дыхательной подвижностью среди органов брюшной полости. Следовательно, при пальпации печени активная роль принадлежит ее собственной дыхательной подвижности, а не пальпирующим пальцам, как во время ощупывания кишечника.

Пальпацию печени и желчного пузыря производят в положении больного стоя или лежа на спине (однако в отдельных случаях прощупывание печени облегчается при положении больного на левом боку; при этом печень под действием силы тяжести выходит из подреберья и тогда легче прощупать ее нижнепередний край). Прощупывание печени и желчного пузыря производят по общим правилам пальпации, причем больше всего обращают внимание на передненижний край печени, по свойствам которого (контуры, форма, болезненность, консистенция) судят о физическом состоянии самой печени, ее положении и форме. Во многих случаях (особенно при опущении или увеличении органа), кроме края печени, который пальпаторно можно проследить часто от левого подреберья до правого, удается прощупать и верхнепереднюю поверхность печени.

Исследующий садится справа рядом с кроватью на стул или на табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, помогает усилению экскурсий правого купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного непосредственно под реберной дугой по срединно-ключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку. После такой установки рук исследуемому предлагают сделать глубокий вдох; печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, т. е. прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной, прием повторяют несколько раз.

Положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоятельств, поэтому, чтобы знать, где располагать пальцы правой руки, полезно предварительно определить положение нижнего края печени путем перкуссии.

По В. П. Образцову, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. Пальпаторные ощущения, получаемые от нижнего края печени, позволяют определить его физические свойства (мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный и др.). Край неизмененной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1 2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.

Нижний край нормальной печени обычно прощупывается по правой срединно-ключичной линии; справа от нее печень прощупать не удается, так как она скрыта подреберной дугой, а слева нередко пальпация затруднена из-за выраженности брюшных мышц. При увеличении и уплотнении печени ее удается прощупать по всем линиям. Больных со вздутием живота целесообразно исследовать натощак для облегчения пальпации. При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) пальпировать печень в горизонтальном положении больного не всегда удается. В этих случаях пользуются указанной методикой, но пальпацию производят в вертикальном положении или в положении больного на левом боку. При скоплении очень большого количества жидкости ее предварительно выпускают с помощью парацентеза. Если в брюшной полости имеется большое скопление жидкости, печень также прощупывают с помощью толчкообразной баллотирующей пальпации. Для этого правую руку со слегка согнутыми II IV пальцами устанавливают внизу правой половины живота, перпендикулярно предполагаемому нижнему краю печени. Сомкнутыми пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по брюшной стенке и передвигают в направлении снизу вверх до ощущения плотного тела печени, которая при ударе пальцев сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем ударяется в них и становится ощутимой (симптом плавающей льдинки).

Болезненность характерна для воспалительного поражения печени с переходом воспалительного процесса на капсулу печени или для растяжения ее (например, при застое крови в печени вследствие сердечной недостаточности).

Печень здорового человека, если она доступна пальпации, имеет мягкую консистенцию, при гепатитах, гепатозе, сердечной декомпенсации она более плотная. Особенно плотна печень при ее циррозе (при этом край ее острый, а поверхность ровная или мелкобугристая), опухолевом поражении множественных метастазах рака (в этих случаях иногда поверхность печени грубо-бугристая соответственно поверхностно расположенным метастазам, а нижний край неровный), при амилоидозе. Иногда удается пропальпировать сравнительно небольшую по размерам опухоль или эхинококковую кисту.

Выстояние нижнего края увеличенной печени определяется по отношению к реберной дуге по правой передней подмышечной, правой около грудинной и левой окологрудинной линиям. Данные пальпации уточняют представления о размерах печени, полученные методом перкуссии.

Желчный пузырь в норме не прощупывается, гак как он мягок и практически не выступает из-под края печени. Но при увеличении желчного пузыря (водянка, наполнение камнями, рак и др.) он становится доступным пальпации. Прощупывание пузыря ведут в том же положении больного, что и пальпацию ‘ печени. Находят край печени и непосредственно под ним у наружного края правой прямой мышцы производят по правилам прощупывания самой печени пальпацию желчного пузыря. Легче всего его можно обнаружить при движении пальцев поперечно оси желчного пузыря. Желчный пузырь пальпаторно определяется в виде грушевидного тела различной величины, плотности и болезненности в зависимости от характера патологического процесса в нем самом или в окружающих его органах (например, увеличенный мягко-эластический пузырь при закупорке общего желчного протока опухолью -признак Курвуазье — Терье; плотно-бугристый пузырь при новообразованиях в его стенке, при переполнении камнями, при воспалении стенки и др.). Увеличенный пузырь подвижен при дыхании и совершает маятникообразные движения. Подвижность желчного пузыря утрачивается при воспалении покрывающей его брюшины перихолецистите. При холецистите и желчнокаменной болезни резкая болезненность и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья затрудняют пальпацию.

Эта методика пальпации печени и желчного пузыря наиболее проста, удобна и дает наилучшие результаты. Трудность пальпации и в то же время сознание, что только она позволяет получить ценные данные для диагностики, заставляли искать наилучший метод пальпации. Предложены различные приемы, сводящиеся главным образом к разнообразным положениям рук исследующего или изменению позиции исследующего по отношению к больному. Однако никаких преимуществ эти методы при исследовании печени и желчного пузыря не имеют. Дело не в разнообразии приемов, а в опыте исследующего и систематическом проведении им плана исследования брюшной полости в целом.

Метод перкуссии позволяет определить границы, величину и конфигурацию печени. Перкуссией определяют верхнюю и нижнюю границы печени. Различают верхние границы двух видов печеночной тупости: относительной тупости, которая дает представление об истинной верхней границе печени и абсолютной тупости, т.е. верхней границе участка передней поверхности печени, который непосредственно прилежит к грудной клетке и не прикрыт легкими. На практике ограничиваются определением лишь границ абсолютной тупости печени, так как положение верхней границы относительной тупости печени непостоянно и зависит от размеров и формы грудной клетки, высоты стояния правого купола диафрагмы. Кроме того, верхний край печени очень глубоко скрыт под легкими, и верхнюю границу относи тельной тупости печени трудно определить. На конец, почти во всех случаях увеличение печени происходит преимущественно книзу, о чем судят по положению ее нижнего края.

Перкуссию печени проводят с соблюдением общих правил топографической перкуссии. Для определения верхней границы абсолютной тупости печени применяют тихую перкуссию. Перкутируют сверху вниз по вертикальным линиям, как при определении нижних границ правого легкого. Границы находят по контрасту между ясным легочным звуком и тупым от печени. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра по каждой вертикальной линии. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени располагается по правой окологрудинной линии у верхнего края VI ребра, по правой срединно-ключичной линии на VI ребре и по правой передней подмышечной линии на VII ребре, т. е. верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого. Таким же способом можно установить положение верхней границы печени и сзади, однако обычно ограничиваются определением только по указанным трем линиям.

Определение нижней границы абсолютной тупости печени представляет некоторую трудность из-за близости полых органов (желудок, кишечник), дающих при перкуссии высокий тимпанит, скрадывающий печеночный звук. Учитывая это, следует применять тишайшую перкуссию, а еще лучше, использовать непосредственную перкуссию одним пальцем по методу Образцова. Перкуссию нижней границы абсолютной тупости печени по Образцову Стражеско начинают в области правой половины живота по правой передней подмышечной линии в горизонтальном положении больного. Палец-плессиметр устанавливают параллельно предполагаемому положению нижнего края печени и на таком отдалении от него, чтобы при нанесении удара слышался тимпанический звук (например, на уровне пупка или ниже). Постепенно передвигая палец-плессиметр вверх, доходят до границы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. В этом месте по каждой вертикальной линии (правая срединно-ключичная линия, правая окологрудинная линия, передняя срединная линия), а при значительном увеличении печени и по левой окологрудинной линии делают отметку на коже но нижнему краю пальца-плессиметра

При определении левой границы абсолютной тупости печени палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII IX ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой.

В норме нижняя граница абсолютной тупости печени в горизонтальном положении больного с нормостенической формой грудной клетки проходит в правой передней подмышечной линии на Х ребре, по срединно-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по правой окологрудинной линии на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по передней срединной, линии на 3 6 см от нижнего края мечевидного отростка (на границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка), слева не заходит на заднюю срединную линию. Положение нижнего края печени и в норме может быть различным в зависимости от формы грудной клетки, конституции человека, но это отражается в основном лишь на уровне его положения по передней срединной линии. Так, при гиперстенической грудной клетке нижний край печени располагается несколько выше указанного уровня, а при астенической грудной клетке ниже, приблизительно на середине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка. Смещение нижнего края печени вниз на 1 — 1.5 см отмечается в вертикальном положении больного. При увеличении печени граница расположения ее нижнего края измеряется от края реберной дуги и мечевидного отростка; граница левой доли печени определяется по правой окологрудинной линии вниз от края реберной дуги и влево от этой линии (по ходу реберной дуги).

Полученные данные перкуссии печени позволяют определить высоту и размеры печеночной тупости. Для этого по вертикальным линиям измеряют рас стояние между двумя соответствующими точками верхней и нижней границ абсолютной тупости печени. Эта высота в норме по правой передней подмышечной линии равна 10 — 12см. по правой срединно-ключичной линии 9-11 см, а по правой окологрудинной 8 -11 см. Сзади определить перкуторную зону тупости печени трудно (она сливается с зоной тупого звука, образуемой толстым слоем мышц поясницы, почками и поджелудочной железой), но иногда удается в виде полосы шириной 4-6см. Это позволяет избежать ошибочно заключения об увеличении печени в тех случаях, когда она опущена и выходит из-под правой реберной дуги, а также несколько повернута вокруг своей оси кпереди тогда полоса притупленного звука сзади становится уже.

Перкуссия печени по Курлову. При перкуссии печени по Курлову определяют следующие три ее размера: первый размер по правой срединно-ключичной линии от верхней до нижний границы абсолютной тупости печени (в норме 9 11 см), второй размер по передней срединной линии от верхней границы печени до нижней (в норме7 9 см), третий размер по краю ребер ной дуги (в норме 6 8 см).

Определение перкуторных границ печени и ее размеров имеет диагностическое значение. Однако смещение верхней границы (вверх или вниз) чаще связано с внепеченочными изменениями (высокое или низкое стояние диафрагмы) наличие поддиафрагмального абсцесса, пневмоторакса, экссудативного плеврита). Только при эхинококкозе и раке печени верхняя ее граница может смещаться вверх. Смещение нижней границе печени вверх свидетельствует об уменьшении ее размеров, но может отмечаться также при метеоризме и асците, оттесняющих печень вверх. Смещение нижней границы печени вниз наблюдается, как правило, при увеличении органа в результате различных патологических процессов (гепатит, цирроз, рак, эхинококк, застой крови при сердечной недостаточности и др.), но иногда объясняется низким стоянием диафрагмы. Систематическое наблюдение за перкуторными границами печении изменением высоты печеночной тупости позволяет судить об увеличении или уменьшении этого органа в течение заболевания.

Желчный пузырь перкуторно обычно не определяется, однако при значительном увеличении его можно определить с помощью очень тихой перкуссии.

Перкуссию применяют не только для определения размеров печени и желчного пузыря(топографическая перкуссия), но и для оценки их состояния: перкуссия(осторожная) по поверхности увеличенной печени или над зоной расположения желчного пузыря вызывает болезненные ощущения при воспалительных процессах(гепатит, холецистит, перихолецистит и др.). Поколачивание (succusio) по правой реберной дуге также вызывает боль при заболеваниях печени и желчных путей, особенно при желчнокаменной болезни (симптом Ортнера).

Пальпацию селезенки проводят в положении больного лежа на спине или на правом боку. В первом случае больной лежит на койке с низким изголовьем, его руки вытянуты вдоль туловища, ноги также вытянуты. Во втором случае больного укладывают на правый бок, голова его несколько наклонена вперед к грудной клетке, левая рука, согнутая в локтевом суставе, свободно лежит на передней поверхности грудной клетки, правая нога вытянута, левая согнута в коленном и тазобедренном суставах. В этом положении достигается максимальное расслабление брюшного пресса и селезенка ближе смещается кпереди. Все это облегчает ее определение пальпацией даже при незначительном увеличении. Врач сидит справа от больного лицом к нему. Левую руку врач располагает на левой половине грудной клетки больного между VII и Х ребрами по подмышечным линиям и несколько сдавливает ее, ограничивая ее движения при дыхании. Правую руку со слегка согнутыми пальцами врач располагает на переднебоковой поверхности брюшной стенки больного у края реберной дуги, у места соединения с ней конца Х ребра, или, если данные осмотра и предварительной перкуссии позволяют заподозрить увеличение селезенки, у предполагаемого расположения ее передненижнего края. Затем на выдохе больного правой рукой врач слегка вдавливает брюшную стенку, образуя карман; далее врач предлагает больному сделать глубокий вдох. В момент вдоха, если селезенка доступна пальпации и она проводится правильно, селезенка, смещаясь вниз опускающейся диафрагмой, своим передненижним краем приближается к пальцам правой руки врача, упирается в них и при дальнейшем своем движении проскальзывает под ними. Этот прием повторяют несколько раз, стараясь исследовать весь доступный пальпации край селезенки. При этом обращают внимание на размеры, болезненность, плотность (консистенцию), форму, подвижность селезенки, определяют наличие вырезок на переднем крае. Характерные для селезенки одна или несколько вырезок на переднем крае определяются при большом ее увеличении. Они позволяют отличить селезенку от других увеличенных органов брюшной полости, например левой почки. При значительном увеличении селезенки удается также исследовать ее переднюю поверхность, выходящую из-под края реберной дуги.

В норме селезенка не прощупывается. Она становится доступной пальпации лишь при значительном опущении (редко при крайней степени энтероптоза), чаще всего при увеличении. Увеличение селезенки наблюдается при некоторых острых и хронических инфекционных заболеваниях (брюшной и возвратные тифы, болезнь Боткина, сепсис, малярия и др.), циррозах печени, тромбозе или сдавливании селезеночной вены, а также при многих заболеваниях кроветворной системы (гемолитические анемии, тромбоцитопеническая пурпура, острые и хронические лейкозы). Значительное увеличение селезенки носит название спленомегалии (от греч. Splen — селезенка, megas — большой). Наибольшее увеличение селезенки наблюдается в конечной стадиихронического миелолейкоза, при котором она нередко занимает всю левую половину живота, а своим нижним полюсом уходит в малый таз.

При острых инфекционных заболеваниях плотность селезенки невелика; особенно мягка, тестоватой консистенции селезенка при сепсисе. При хронических инфекционных заболеваниях, циррозах печени и лейкозах селезенка становится плотной; очень плотная она при амилоидозе.

При большинстве заболеваний пальпация селезенки безболезненна. Она становится болезненной при инфаркте селезенки, перисплените, а также в случае быстрого увеличения из-за растяжения капсулы, например при застое в ней венозной крови при тромбозе селезеночной вены. Поверхность селезенки обычно ровная, неровность ее края и поверхности определяется при перисплените и старых инфарктах (имеются втяжения), бугристость ее поверхности наблюдается при сифилитических гуммах, эхинококковых и иных кистах и крайне редко встречающихся опухолях селезенки.

Подвижность селезенки обычно довольно значительная; она ограничивается приперисплените. Резко увеличенная селезенка при дыхании остается не-подвижной, однако ее обычно все же удается смещать рукой во время пальпации. Нередко при лейкозах увеличивается не только селезенка, но и печень (вследствие метаплазии), которую также исследуют пальпацией.

При исследовании системы кроветворных органов перкуссия имеет ограниченное значение: она используется лишь для ориентировочного определения размеров селезенки. Вследствие того, что селезенка окружена полыми органами (желудок, кишечник), содержащими воздух и дающими при перкуссии громкий тимпанический звук, точно определить ее размеры и границы этим методом нельзя.

Перкуссию проводят в положении больного стоя или лежа на правом боку. Перкутировать нужно очень тихо от ясного звука к тупому; лучше всего пользоваться методом Образцова. Для определения поперечника селезеночной тупости перкуссию ведут по линии, располагающейся на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии (эта линия соединяет грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра). В норме селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами: ее размер 4 6 см. Длинник селезенки заходит медиальнее реберно-суставной линии; перкуторный размер тупости длинника селезенки равен 6-8 см

Рис. 65. Размеры нормальной селезенки.

Болезненность селезенки отмечается при ее воспалении, инфаркте, а также при тромбозе селезеночной вены.