Лекарство для подавления кашля. Противокашлевые препараты в детской практике

Существует немало средств для борьбы с детским кашлем. Но выбор конкретного препарата в первую очередь зависит от наличия или отсутствия у пациента мокроты. С этой точки зрения все противокашлевые лекарства делятся на 2 большие группы.

Препараты для лечения сухого кашля

При сухом (или непродуктивном) кашле мокрота отсутствует совсем или ее образуется очень мало. Такое состояние может быть обусловлено как заболеваниями верхних дыхательных путей (например, ), так и различными внедыхательными патологиями (пороком сердца, нервными расстройствами). Специальные лекарственные средства, направленные на подавление рефлекса, врачи назначают только в том случае, если приступы возникают с большой регулярностью, измучивают ребенка и нарушают его сон.

Действие таких препаратов основано либо на угнетении кашлевых центров в головном мозге (лекарства центрального действия), либо на снижении чувствительности слизистой дыхательных путей (периферические противокашлевые средства).

К первым относятся:

• Коделак,
• Туссин-плюс,
• Синекод.

Коделак и Туссин-плюс могут вызывать угнетение дыхания, поэтому в детском возрасте применяются с большой осторожностью и только по рецепту врача. Коделак в форме сиропа или таблеток назначается малышам старше 2 лет. Сироп Туссин-плюс – детям старше 6 лет.

Синекод, помимо того что проявляет противокашлевую активность, оказывает небольшое противовоспалительное действие. В редких случаях может вызывать сонливость и головокружения. В форме капель лекарство рекомендуется детям старше 2 месяцев, в форме сиропа – после 3 лет.

Наиболее востребованным периферическим средством являются таблетки Либексин. Это синтетический препарат, который снижает возбудимость кашлевых рецепторов в глотке. Также он обладает местноанестезирующими и бронхорасширяющими свойствами. При приеме Либексин вызывает неприятное чувство онемения во рту, поэтому может быть рекомендован ребенку только в том возрасте, когда он способен проглотить таблетку целиком, не разжевывая (после 7–8 лет).

Препараты для лечения влажного кашля

При влажном кашле эффективны муколитики и отхаркивающие средства, которые облегчают эвакуацию слизи из бронхов.

При густой, вязкой мокроте предпочтительно употребление муколитиков . Они разжижают слизь, тем самым способствуя ее лучшему скольжению по стенкам дыхательных путей. Применяться такие средства могут внутрь (в виде сиропов, таблеток) или (для этих целей выпускаются специальные растворы). Поскольку при нагревании молекулы муколитиков разрушаются, то ингаляции с ними проводят только холодным способом – при помощи .

Из существующих препаратов в детской практике применяются средства на основе:

• амброксола (Амбробене, Лазолван),
• бромгексина (Бромгексин Берлин-Хеми),
• ацетилцистеина (АЦЦ, Флуимуцил),
• карбоцистеина (Либексин Муко, Флюдитек).

Ацетилцистеин и карбоцистеин отличаются более сильным эффектом, но оказывают раздражающее действие на слизистые пищеварительного тракта, поэтому их назначение нежелательно при гастритах, колитах, язвенной болезни.

С первых дней жизни у детей могут применяться препараты с амброксолом. Все остальные муколитики разрешено использовать с 2–3 лет.

Отхаркивающие препараты усиливают образование слизи и перистальтику бронхиальной мускулатуры. В эту группу входят пищевая сода и различные растительные средства:

• Мукалтин,
• Пертуссин,
• микстура сухая для детей,
• Геделикс,
• Проспан,
• Гербион,
• сироп подорожника,
• Трависил,
• отвары мать-и-мачехи, чабреца, душицы и т. д.

Особенностью фитопрепаратов является их рефлекторное действие. Это значит, что они стимулируют работу бронхиальных желез опосредованно – через раздражение рецепторов желудка. Эффект может сопровождаться ощущением тошноты, поэтому в раннем возрасте (до 1 года) приема таких средств лучше избегать.

Пищевая сода действует напрямую. Всасываясь в кишечнике, она вместе с кровью достигает бронхов и усиливает секрецию слизи.

Отхаркивающие препараты применяются не только внутрь, но и виде горячих ингаляций. Для проведения процедур используются эфирные масла или отвары трав. Противопоказаниями к терапии служат возраст младше 3 лет и лихорадочные состояния.

Еще одной формой отхаркивающих средств являются согревающие растирки :

• Пульмекс Бэби,
• Доктор Мом,
• Барсукор,
• Эвкалипт Доктор Тайсс.

В их состав входят эфирные масла, которые оказывают раздражающее действие на кожу, увеличивают приток крови к легким и стимулируют работу бронхиальных желез. Мази втираются в верхнюю часть груди или спины. Запрещено их применение у детей младше 6 мес.

К ашель является защитным рефлексом. Это своеобразный форсированный выдох, сопровождающийся звуком. В процессе откашливания происходит очищение дыхательных путей от пыли, слизи и раздражающих частиц.

Вероятность подхватить заболевание, сопровождающееся першением, повышается для детей в возрасте 2-5 лет. В этом периоде ребятишки больше контактируют с окружающим миром, обмениваясь бактериями и вирусами. Лечение детского кашля должно назначаться только врачом после обследования. Самостоятельно подобрать правильные препараты достаточно сложно.

Все медикаменты для лечения кашля делятся на два вида :

1. отхаркивающие;
2. противокашлевые.

Ненаркотические средства центрального действия

Медикаменты, имеющие ненаркотическое центральное действие, работают избирательно. Они подавляют кашлевой рефлекс, но не оказывают губительного эффекта на дыхательный центр.

Медикаменты часто дополняют другими свойствами: противовоспалительным, бронхолитическим и отхаркивающим. Активные компоненты препаратов ненаркотического центрального действия: глауцин, бутамират, ледин, пентоксиверин.

Наркотические центрального действия

Препараты наркотического центрального действия повышают кашлевой порог. Одновременно они влияют на дыхательный центр, подавляя его.

Лекарства переферического действия

Периферическое действие медикаментов направлено слизистую оболочку дыхательных путей. Лекарства оказывают анестезирующий эффект, чем подавляют раздражение и снимают приступ кашля.

Комбинированные препараты

Комбинированные лекарства наряду с противокашлевым эффектом оказывают обволакивающее, местноанестезирующее, смягчающее действие. Медикаменты имеют в своем составе несколько активных компонентов, взаимодополняющих друг друга.

Показания к применению

Противокашлевые препараты для детей назначаются с учетом возраста ребенка, клинической картины заболевания и на основе результатов лабораторной диагностики. Основным показанием к использованию данных лекарств является сухой кашель . Он может возникать по причине раздражения гортани вирусными или бактериальными инфекциями (тонзиллит, фарингит, ларингит). Такие лекарства используются и при сухом кашле другого происхождения: аллергического или психосоматического.

• Противокашлевые медикаменты показывают высокую эффективность при коклюше.
• Они применяются после хирургических или диагностических вмешательств.
• Назначаются препараты детям после бронхоскопии.
• Могут рекомендоваться для комплексного лечения пневмонии, бронхита, травмы грудной клетки.

Фармакологический рынок предлагает потребителям множество средств. Они выпускаются в виде суспензий, капель, таблеток, ингаляционных веществ. Маленьким детям целесообразно рекомендовать жидкие субстанции.

Ребятишкам постарше с целью удобства можно давать таблетки или капсулы. Выбирая лекарство, нужно внимательно прочесть инструкцию по применению. В аннотации указаны ограничения по возрасту, дополнительные противопоказания и объемы для употребления.

Детям до года

Противокашлевые средства для детей младшего возраста и грудничкам, рекомендуются для осторожного использования. В некоторых случаях даже врачу трудно понять, какой характер кашля у малыша.

• Синекод в виде капель применяется у детей с 2 месяцев. До года лекарство назначается в дозировке 10 капель с перерывом в 6 часов. Медикамент может спровоцировать тошноту и рвоту у ребенка.
• Панатус сироп используются после 6 месяцев. Детям назначается дозировка 2,5 мл в 4 приема. Медикамент следует использовать только по назначению врача.
• Стоптуссин капли назначаются детям первого года жизни. Запрещены к применению для младенцев, чей вес не достигает 7 кг. Лекарство дают 4 раза в сутки по 8-9 капель. Важно обращать внимание на производителя при покупке данного лекарства. Чешское средство не походит детям первого года жизни.

Частым побочным эффектом лечения детей младшего возраста становится аллергическая реакция. Если родители замечают необычные настораживающие признаки, то нужно отменить лекарство и обратиться за медицинской помощью.

Как распознать аллергической кашель у ребенка и чем он отличается от любого другого - .

От 1 до 4 лет

Противокашлевые препараты для детей при сухом кашле могут использоваться те, же, что и в младшем возрасте. Необходимо только увеличить дозировку, в соответствии с возрастом маленького пациента. Также после года могут назначаться дополнительные составы. После 3 лет список разрешенных медикаментов расширяется еще.

• Синекод капли применяются с года по 15 штук до 4 раз в сутки. Сироп разрешен к использованию с 3 лет и дается трижды в сутки по 5 мл.
• Коделак Нео в форме сиропа назначается ребятишкам после 3 лет. Разовая дозировка составляет 5 мл. Суточный объем не должен превышать 15 мл.
• Панатус сироп применяется с года в объеме 5 мл трижды в сутки. Давать лекарство ребенку лучше перед едой.
• Бронхолитин сироп назначается детям с 3 лет в разовой дозе 5 мл. Важно учитывать, что это лекарство содержит этанол. Помимо противокашлевого действия оно оказывает отхаркивающий эффект.
• Гликодин в виде сиропа является старым и проверенным средством. Применяется до 3 лет исключительно по назначению доктора.

Использование больших доз медикамента, превышающих рекомендуемые инструкцией, может спровоцировать тошноту и рвоту. При ухудшении самочувствия или отсутствии эффекта необходимо обратиться к врачу для уточнения диагноза.

Что можно после 5 лет?

Многие лекарства имеют возрастное ограничение до 6 лет. Противокашлевые средства для детей при сухом кашле, описанные ранее, можно использовать и в 5 лет. Чтобы правильно определить разовую и суточную дозу, необходимо внимательно прочесть инструкцию.

• Синекод сироп назначают по 10 мл трехкратным приемом. Капли используются по 25 штук трижды.
• Коделак НЕО назначают детям с 6 лет по 10 мл утром, вечером и в обед. После 12 лет необходимо увеличить разовую дозу до 15 мл.
• Панатус таблетки подходят для детей с 6 лет. Прием осуществляется утром и вечером по одной капсуле.
• Алекс Плюс в пастилках назначается по 1 дозе до 4 раз в сутки. Детям от 7 лет разовая доза может увеличиваться до 2 пастилок.
• Либексин таблетки допустимо использовать только по назначению врача. Разовая доза варьируется от четверти до половины пилюли, в зависимости от массы тела ребенка.
• Седотуссин применяется для детей от 4 лет по 15 мг действующего вещества. Лекарство выпускается в форме сиропа и ректальных суппозиториев.
• Коделак на основе кодеина применяется для детей в индивидуальной дозировке, установленной врачом. Приобрести этот медикамент можно только по специальному рецепту.
• Тусепрекс в таблетках применяется для детей от 15 лет. Разовая доза препарата составляет 10 мг, а суточная - 40.
• Ренгалин применяется по одной таблетке отдельно от еды. Лекарство имеет недоказанную эффективность.
• Фалиминт представляет собой таблетки для местного использования. Принимаются по мере необходимости, но не более 10 в сутки.

Детям 4-5 лет не следует давать лекарства в виде таблеток только лишь потому, что они не смогут принять медикамент без предварительного измельчения.

Растительные средства

Многие родители предпочитают заменять синтетические лекарства растительными средствами.

Также большую популярность в лечении сухого детского кашля имеют травы. Отвары, приготовленные из них, применяются для полоскания горла и питья.

Противокашлевым эффектом обладают:

• подорожник;
• имбирь;
• ромашка;
• шалфей;
• грудные сборы;
• солодка.

Эффективность нестандартного лечения будет выше, если начать его раньше. Достичь противокашлевого эффекта при затяжном или хроническом кашле растительными препаратами практически невозможно.

Использование трав, несмотря на их вымышленную безопасность, должно тоже согласовываться с врачом. Многие составы являются аллергенами и не подходят детям до 3-5 лет.

Назначенное лечение противокашлевыми медикаментами нельзя заменять народными рецептами.

Противопоказания

Запрещено самостоятельно давать детям наркотические противокашлевые средства. Такие препараты могут вызвать угнетение дыхания, что чревато неприятными последствиями.

Противокашлевые препараты для детей при влажном кашле использовать категорически запрещено. Основной целью медикаментов является остановка кашлевого рефлекса и облегчение состояния ребенка. Если кашель вызван скоплением мокроты в бронхах, то густую слизь необходимо разжижать, после чего выводить. Давая ребенку противокашлевое средство, родители заглушают проявления болезни. В результате этого могут начаться осложнения .

Также противопоказаны противокашлевые средства для детей, имеющих повышенную чувствительность к определенному виду лекарства. Игнорирование этого условия приводит к развитию аллергической реакции разной интенсивности.

Назначая лекарственное средство от сухого кашля маленькому пациенту, врач всегда дает индивидуальные рекомендации и советы. Предлагать противокашлевые составы детям следует за полчаса до еды.

Соблюдение этого условия позволит получить максимальный терапевтический эффект. Исключение составляют препараты, имеющие индивидуальную схему употребления.

Также следует поддерживать правильные окружающие условия. Воздух в помещении должен быть прохладным и влажным.

»» №2 1999 ПРОФЕССОР Г.А. САМСЫГИНА, ЗАВЕДУЮЩАЯ КАФЕДРОЙ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ N1 РОССИЙСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Кашель - это хорошо всем известный, но весьма сложный по своему механизму рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей. Кашель - одно из самых частых проявлений заболеваний респираторного тракта . И в связи с этим его обычно рассматривают как явление, с которым может справиться любой не обладающий специальными знаниями человек (родители, родственник или знакомый), провизор аптеки и, разумеется, врач. Такое мнение ошибочно и даже вредно, так как нередко на нем основывается неправильно избираемая противокашлевая терапия.

Это особенно актуально в педиатрии, так как и сам детский организм, и заболевания в этом возрасте имеют свои особенности. Кроме того, не только механизмы, но и причины возникновения кашля у детей могут существенно отличаться от таковых у взрослых . Поэтому использование принятых во взрослой терапевтической практике препаратов, особенно комбинированных противокашлевых препаратов, может не только не помочь кашляющему ребенку, но даже ухудшить его состояние. К сожалению, даже врачи знают сравнительно небольшой спектр лекарственных средств и нередко не располагают полной информацией о механизмах их фармакологического действия. Рациональный выбор и применение противокашлевой терапии в педиатрии предполагает знание по крайней мере двух основных моментов: причин кашля и особенностей механизма формирования кашлевого рефлекса в детском возрасте и знание механизмов действия используемых противокашлевых препаратов. Как отмечалось выше, главная функция кашля - это удаление секрета из дыхательных путей для улучшения их проходимости и восстановления мукоцилиарного транспорта бронхиального секрета (мукоцилиарного клиренса).

Причин возникновения кашля у детей довольно много:

• Инфекционно-воспалительный процесс в верхних отделах дыхательных путей (острые респираторные вирусные инфекции, ангины, фарингиты, синуситы, обострение тонзиллита, ларингиты)
• Инфекционно-воспалительный процесс в нижних отделах дыхательных путей (ларинготрахеиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии)
• Ирритативное воспаление слизистых респираторного тракта
• Аллергическое воспаление слизистых респираторного тракта
• Бронхоспазм
• Обструкция дыхательных путей вязким бронхиальным секретом, аспирированными инородными телами, жидкостями, эндогенными и экзогенными образованиями и т.д.
• Отек легочной паренхимы
• Другие факторы

Нарушение мукоцилиарного клиренса у детей также может быть обусловлено несколькими причинами. Это - гиперплазия слизистой бронхов под влиянием инфекционного, аллергического или иного воспаления; отек слизистой бронхиального дерева; повышенная секреция слизи; увеличение вязкости секрета; снижение образования сурфактанта; бронхоспазм; дискинезия бронхов, то есть уменьшение их калибра на выдохе более чем на 25% по сравнению с калибром на вдохе; наконец, нарушение мукоцилиарного клиренса может быть вызвано сочетанием двух или более из этих факторов .

Клинические проявления варьируют от сильного мучительного кашля, сопровождающегося рвотой, беспокойством и/или болевым синдромом, нарушающим сон и самочувствие ребенка, до незаметного для самого больного постоянного покашливания, почти не оказывающего влияния на его поведение. В последнем случае ребенок обычно не нуждается в специальном противокашлевом лечении, но выяснение причины кашля необходимо.

Лечение кашля показано только в тех случаях, когда он нарушает самочувствие и состояние больного. При этом всегда следует начинать с устранения его причины.

Необходимость в лечении собственно кашля, то есть в назначении так называемой противокашлевой терапии, возникает главным образом при наличии у ребенка непродуктивного, сухого, навязчивого кашля. Особенность его в том, что он не приводит к эвакуации скопившегося в дыхательных путях секрета и/или не освобождает рецепторы слизистой респираторного тракта от раздражающего воздействия, например, при ирритативном, инфекционном или аллергическом воспалении. Следует еще раз подчеркнуть, что у детей, особенно раннего возраста, непродуктивный кашель чаще обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета, нарушением "скольжения" мокроты по бронхиальному дереву, недостаточной активностью мерцательного эпителия бронхов и сокращения бронхиол. Поэтому целью назначения противокашлевой терапии в подобных случаях является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и усиление тем самым эффективности кашля.

Таким образом, эффективность противокашлевой терапии заключается по сути в усилении кашля при условии перевода его из сухого непродуктивного во влажный, продуктивный. Это в конечном счете и приводит к его исчезновению.

Лечение продуктивного кашля, заключающееся в подавлении кашлевого рефлекса, проводится у детей лишь в особых ситуациях: когда кашель очень интенсивный и изнуряет малыша, сопровождается рвотой, нарушает сон ребенка, или когда возникает высокая степень риска развития аспирации (например, у детей с тяжелой патологией ЦНС).

Таким образом, для правильного выбора противокашлевого лечения необходимо: во-первых, установить диагноз заболевания, вызвавшего кашель у ребенка, во-вторых, оценить его продуктивность, давность и интенсивность, степень влияния на состояние больного. На основании анамнестических, физикальных и, при необходимости, дополнительных лабораторных и инструментальных данных целесообразно оценить характер бронхиального секрета (слизистый или гнойный, степень вязкости, "подвижности", количество и т.д.) и наличие или отсутствие бронхоспазма.

Следовательно, в решении вопросов о необходимости и рациональном выборе противокашлевого лечения для ребенка участие педиатра просто необходимо. Более того, правильный выбор противокашлевой терапии всегда основан на хорошем знании механизмов действия препаратов с противокашлевым эффектом.

Среди них можно выделить:

• собственно противокашлевые средства (центрального и периферического действия);
• препараты с опосредованным противокашлевым эффектом (бронхорасширяющие, противовоспалительные, противоаллергические, противоотечные и другие);
• комбинированные препараты.

Противокашлевые препараты центрального действия подавляют функцию кашлевого центра продолговатого мозга или связанные с ним другие нервные центры мозга. К ним относят препараты с наркотическим эффектом (кодеин, дионин, морфин, декстрометорфан) и препараты, оказывающие ненаркотическое противокашлевое действие в сочетании с обезболивающим, успокаивающим и, как правило, слабым спазмолитическим эффектом. Это глауцин гидрохлорид (глаувент), либексин, синекод, тусупрекс и другие. Сюда же относится бронхолитин - комбинированный противокашлевый препарат, включающий глауцин гидрохлорид, эфедрин, эфирное масло шалфея и лимонную кислоту.

Препараты наркотического действия применяются в педиатрии крайне редко, в условиях стационара и по особым показаниям: в основном при онкологических заболеваниях дыхательного тракта (опийные препараты, декстрометорфан) для подавления кашлевого рефлекса при проведении бронхографии, бронхоскопии и других хирургических вмешательствах на дыхательных путях.

Препараты ненаркотического действия используются более широко, но, к сожалению, часто неправильно и необоснованно. Показанием к их назначению является настоятельная необходимость подавления кашля. В педиатрии такая необходимость хоть и встречается, но редко. У детей раннего возраста она возникает при коклюше и в случаях очень интенсивного продуктивного кашля при излишне обильном и жидком бронхиальном секрете (бронхорея), когда имеется реальная угроза аспирации.

Необходимо отметить, что у детей раннего возраста бронхоспазм тоже редкость. Обычно обструктивный синдром, и особенно выраженный, в этом возрасте обусловлен гиперплазией и инфекционно-воспалительным отеком слизистой бронхов, нарушением моторики бронхиол, снижением подвижности секрета из-за его повышенной вязкости и низкого уровня сурфактанта. Поэтому противокашлевые препараты центрального действия просто не имеют точки приложения. Более того, подавляя кашлевой рефлекс, они замедляют освобождение дыхательных путей от секрета, ухудшают аэродинамику респираторного тракта и процессы оксигенации легких.

В старшем возрастном периоде эти препараты могут быть полезны в случаях кашля, ассоциированного с умеренным бронхоспазмом. При этом они применяются самостоятельно или как дополнение к бронхолитикам и препаратам, подавляющим аллергическое или ирритативное воспаление.

Группа противокашлевых ненаркотических средств центрального действия также показана при кашле, связанном с раздражением слизистых верхних (надгортанных) отделов дыхательных путей вследствие инфекционного или ирритативного воспаления. В этих случаях результат от их назначения обычно усиливается при сочетании с препаратами периферического действия с обволакивающим эффектом. Отчасти примером такого комбинированного воздействия может служить бронхолитин. Но его использование оправдано лишь при отсутствии выраженных изменений слизистой нижних отделов бронхиального дерева, так как входящий в него эфедрин "подсушивает" слизистую бронхов, повышает вязкость бронхиального секрета и усугубляет нарушение мукоцилиарного транспорта, а соответственно, усиливает непродуктивность кашля при наличии бронхита и пневмонии. Кроме того, эфедрин оказывает возбуждающее действие на ЦНС, нарушает сон ребенка и способствует усилению непродуктивного кашля и одышки.

Противокашлевые средства периферического действия оказывают влияние либо на афферентный, либо на эфферентный компоненты кашлевого рефлекса, либо имеют сочетанный эффект. Препараты с афферентным эффектом действуют как мягкие анальгетики или анестетики на слизистую оболочку дыхательных путей и уменьшают рефлекторную стимуляцию кашлевого рефлекса. Кроме того, они изменяют образование и вязкость секрета, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов. Препараты с эфферентным действием повышают подвижность секрета, как бы улучшая его "скольжение" по слизистой, уменьшают вязкость слизи или усиливают эффективность и силу самого кашлевого механизма.

Одним из эффективных афферентных противокашлевых средств периферического действия является увлажнение слизистых. Это прежде всего использование аэрозолей и паровых ингаляций, которые уменьшают раздражение слизистой и снижают вязкость бронхиального секрета. Ингаляции водного пара сами по себе или с добавлением медикаментов (хлорид или бензоат натрия, гидрокарбонат натрия, хлорид аммония, растительные экстракты, такие, как эвкалипт) - самый простой, доступный и распространенный метод увлажнения. Наряду с этим может быть использовано обильное питье (включая лечебные чаи, когда сочетаются эфферентный и афферентный механизмы действия), а в тяжелых случаях (в условиях стационара) - внутривенные инфузии жидкостей.

Обволакивающие средства также относятся к периферическим противокашлевым средствам афферентного действия. Эти препараты в основном применяются при кашле, возникающем при раздражении слизистой верхних надгортанных отделов респираторного тракта. Действие их основано на создании защитного слоя для слизистой оболочки носо- и ротоглотки. Обычно они представляет собой таблетки для рассасывания во рту или сиропы и чаи, содержащие растительные экстракты (эвкалипта, акации, лакрицы, дикой вишни и др.), глицерин, мед и другие компоненты. Местноанестезирующие средства (бензокаин, циклаин, тетракаин) также являются средствами афферентного действия, но используются только в условиях стационара по показаниям, в частности для афферентного торможения кашлевого рефлекса при проведении бронхоскопии или бронхографии.

К препаратам эфферентного действия относятся отхаркивающие средства. Это растительные экстракты (алтей, анис, девятисил, багульник, душица, ипекакуана, мать-и-мачеха, подорожник, росянка, солодка, сосновые почки, фиалка, тимьян, термопсис и др.), терпингидрат, йодиды.

Механизм действия этих средств основан на удалений бронхиального секрета из дыхательных путей за счет снижения его вязкости при увеличении объема. Большинство из отхаркивающих препаратов усиливает секрецию слизи за счет рефлекторного раздражения желез слизистой бронхов. Некоторые, например, йодиды и ряд растительных препаратов (тимьян, росянка, термопсис, ипекакуана и др.) оказывают также прямое действие на секреторные бронхиальные клетки и выделяются в просвет бронхиального дерева, усиливая при этом секрецию слизи и увеличивая ее объем. Они отчасти активируют моторную функцию бронхиол и реснитчатого эпителия слизистой бронхов. Наряду с этим термопсис, ипекакуана также усиливают деятельность рвотного и дыхательного центров продолговатого мозга.

Растительные экстракты входят в сиропы, капли и таблетки от кашля, являются составляющими грудных сборов.

ОТХАРКИВАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Составляющие: экстракты алтея, аниса, багульника, девятисила, душицы, ипекакуаны, мать-и-мачехи, росянки, подорожника, солодки, сосновых почек, фиалки, тимьяна, термопсиса.

Лекарственные формы:

• отвары, настои, чаи
• таблетки (таблетки от кашля на основе термопсиса и гидрохлорида натрия, мукалтин на основе экстракта алтея, глицирам на основе аммониевой соли глицирризированной кислоты, выделенной из солодки, пастилки бронхикум)
• сиропы (бронхикум на основе меда, тимьяна, шиповника, корня пимпинеллы, первоцвета и гринделии, эвкабал на основе подорожника и тимьяна)
• капли (бронхикум на основе тимьяна, мыльнянки, коры квебрахо и ментола, эвкабал на основе росянки и тимьяна).

Значительное увеличение объема мокроты отмечается и при применении йодидов (йодида калия, йодида натрия, йодированного глицерола). Использование этих препаратов в педиатрии также должно быть ограничено, так как отхаркивающий эффект йодидов наблюдается лишь при назначении их в дозах, близких к непереносимым, что всегда опасно в детской практике. Кроме того, они имеют неприятный вкус (исключение - йодированный глицерол, но и эффект у него крайне незначительный).

Наиболее эффективными противокашлевыми препаратами с эфферентным периферическим действием являются муколитики. Они хорошо разжижают бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи. К ним относятся протеолитические ферменты (дезоксирибонуклеаза), ацетилцистеин (АЦЦ, карбоцистеин, N-ацетилцистеии (флуимуцил), бромгексин (бисольван), амброксол (амброгексал, ласольван), дорназе (пульмозим) и др. . Особенностью муколитиков является то, что, разжижая мокроту, они практически не увеличивают ее объем. Разжижающее действие протеолитических ферментов основано на разрыве пептидных связей молекул белков бронхиального секрета. Ацетилцистеин, карбоцистеин и N-ацетилцистеин, бромгексин и амброксол нарушают целостность дисульфидных связей кислых мукополисахаридов геля мокроты, тем самым разжижая ее. Бромгексин и амброксол обладают также способностью стимулировать выработку эндогенного легочного сурфактанта (антиателектатического фактора). Последний обеспечивает стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания, защищает их от воздействия внешних неблагоприятных факторов, улучшает "скольжение" бронхолегочного секрета по эпителию слизистой бронхов. Снижение вязкости слизи и улучшение ее скольжения облегчает выделение мокроты из дыхательных путей.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ВЫБОРУ ПРОТИВОКАШЛЕВЫХ ПРЕПАРАТОВ У ДЕТЕЙ

Ацетилцистеин, бромгексин и амброксол могут быть широко использованы в педиатрии при лечении кашля, вызванного заболеваниями нижних отделов дыхательных путей (трахеиты, ларинготрахеиты, бронхиты, пневмонии и др.), особенно у детей первых пяти лет жизни, у которых повышенная вязкость бронхиального секрета является основным патогенетическим фактором формирования кашля. Склонность к недостаточности синтеза сурфактанта обосновывает использование таких препаратов как амброксол в неонатологической практике и у детей первых недель жизни.

Но одним из недостатков ацетилцистеинов (АЦЦ, карбоцистеина и флуимуцила) и, отчасти, бромгексина является их способность усиливать бронхоспазм. Поэтому использование этих препаратов в острый период бронхиальной астмы не показано.

Ацетилцистеин, бромгексин и амброксол неплохо зарекомендовали себя при хронических бронхитах, бронхоэктазах, муковисцидозе, других ферментопатиях, для которых характерно повышение вязкости и нередко гнойный или слизисто-гнойный характер мокроты. Но в данной ситуации такие муколитики как протеолитические ферменты и дорназе имеют преимущества, так как более эффективно разжижают гнойную мокроту.

В настоящее время широко используется препарат гвайфенезин. Он входит в такие средства, как колдрекс-бронхо, робитуссин - микстура от кашля, туссин (комбинированный препарат, включающий наряду с гвайфенезином карамель, глицерин, лимонную кислоту, бензоат натрия, кукурузный сироп) и ряд других широко рекламируемых безрецептурных противокашлевых средств. Доза гвайфенезина обычно составляет от 100 до 200 мг на прием каждые 4 часа. Гвайфенезин может быть использован у детей старше 3 лет. По своему действию гвайфенезин занимает промежуточное положение между отхаркивающими и муколитическими препаратами. В отличие от описанных выше отхаркивающих действие гвайфенезина основано на снижении поверхностного натяжения и прилипания мокроты к слизистой бронхов и снижении ее вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов слизи. Но способность увеличивать секрецию слизи (хотя и менее вязкую) сближает гвайфенезин с отхаркивающими препаратами. Побочных действий у гвайфенезина на отмечено, но и нет достоверных данных о его эффективности.

Использование в педиатрии препаратов с опосредованным противокашлевым действием имеет весьма ограниченные показания. Например, антигистаминные препараты не рекомендуется применять при лечении кашля у детей, особенно раннего возраста, так как их "высушивающее" действие на слизистую бронхов усиливает непродуктивный кашель, вызываемый и без того вязким характером секрета. В силу тех же причин у детей не применяются противоотечные средства (деконгестанты), используемые при остром рините и кашле у взрослых.

Бронхолитики (эуфиллин, теофиллин) показаны, если кашель ассоциирован с бронхоспазмом. Использование атропина вообще нежелательно как у детей, так и у взрослых - сгущает мокроту, делая ее более вязкой и трудно удалимой.

Хотелось бы особо остановиться на использовании комбинированных препаратов от кашля . Эта группа лекарств, обычно отпускаемая без рецепта или прописываемая врачами, содержит два и более компонентов. Ряд комбинированных препаратов включает противокашлевой препарат центрального действия, антигистаминный, отхаркивающий и деконгестант (бронхолитин, стоптуссин, синекод, гексапневмин, лорейн). Часто они также включают бронхолитик (солутан, трисолвин) и/или жаропонижающий компонент, антибактериальные средства (гексапневмин, лорейн). Такие препараты облегчают кашель при бронхоспазме, проявлениях респираторной вирусной (например, ринит) или бактериальном инфекции, но и назначать их следует по соответствующим показаниям (см. таблицу). Нередко такие препараты не показаны или даже противопоказаны детям раннего возраста, особенно первых месяцев жизни.

Кроме того, в комбинированных препаратах, в частности выписываемых врачами, могут сочетаться противоположные по своему действию медикаментозные средства, например антигистаминные препараты и отхаркивающие (порошок Звягинцевой и его варианты). Многие прописи содержат субоптимальные или низкие концентрации препаратов, что снижает их эффективность. Но, разумеется, есть и вполне оправданные комбинации лекарственных средств.

Если основная жалоба - собственно кашель, всегда лучше использовать один препарат и в полной дозе, но такой, который действует на специфический для данного больного компонент кашлевого рефлекса. Например, для облегчения кашля, связанного с явлениями острой инфекции верхних отделов дыхательных путей, показаны таблетки или сиропы с обволакивающим периферическим действием или их сочетание (у детей старшего возраста и подростков) с ненаркотическими препаратами центрального действия типа либексина. При остром ларингите, трахеите, бронхите и пневмонии для усиления бронхиальной секреции и разжижения вязкой мокроты наиболее эффективно использование увлажнения дыхательных путей. Если оно неэффективно, в лечение добавляют отхаркивающие препараты и/или муколитики.

Муколитики являются препаратами выбора при наличии вязкой, слизисто-гнойной или гнойной мокроты и у детей с пониженным синтезом сурфактанта (ранний возраст, недоношенность, длительное течение бронхита, пневмония, муковисцидоз, дефицит альфа1-антитрипсина).

При кашле у больного с явлениями бронхоспазма целесообразно назначение наряду с увлажнением и отхаркивающими препаратами бронхолитиков, противоаллергических и противовоспалительных препаратов, но не показаны противокашлевые препараты центрального действия и муколитики типа ацетилцистеина.

У детей раннего возраста, у детей с выраженным рвотным рефлексом, у детей с высоким риском аспирации, противопоказаны отхаркивающие препараты, увеличивающие объем секрета и усиливающие рвотный и кашлевой рефлексы. А для целенаправленного подавления непродуктивного кашля, например при коклюше, наоборот, возможно использование противокашлевых ненаркотических средств центрального действия.

Литература

1. Артамонов Р.Г. Состояние бронхов при затяжных и хронических сегментарных и долевых пневмониях у детей первых лет жизни. Автореф. дисс. канд. мед. наук, М., 1958.
2. Игнатьева Е.П., Макарова О.В., Поникав В.Е. Современные отхаркивающие средства. В мире лекарств, N 1, 1998, с. 10-13.
3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М., Медицина, 1993.
4. Рачинский С.В. и соавт. Бронхиты у детей. Л., Медицина, 1978, с. 211.
5. Таточенко В.К. и соавт. Острые заболевания органов дыхания у детей. М., Медицина, 1981, с. 206.
6. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. М., 1997, т.1, с. 407-410.
7. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. М., 1999.
8. Аnmmon Н.P. Incrisde the glucose by ACC during hyperglicern Arsne, 1992, 42, 642-645.
9. Bianchi М. el al. Ambroxol inhibits interleucin 1 and tumor necrosis factor production in human mononuclear cell. Agents and Actions, vol. 31, 3/4.
10. Ziment I. Acetilcysteine: a drug with in interestin past end a future. Respiration, 1986, 50 suppl 1; 20-30.

Сухой, саднящий кашель сопровождает практически каждое и характеризует начальный этап взаимодействия микроорганизма с эпителием верхних дыхательных путей. Как только инфекционный процесс наберёт силу, то есть инфекционный агент преодолеет слизистый барьер и доберётся до секретирующих желёз, появляется мокрота, знаменующая качественный переход сухого кашля в мокрый.

В зависимости от того, какой микроорганизм вызвал поражение дыхательного тракта, мокрота может быть слизистой или гнойной. Мучительный кашель, вплоть до остановки дыхания вызывает возбудитель , который создаёт эпицентр раздражения в стволе головного мозга.

Исходя из механизма возникновения кашля, применяемые противокашлевые средства должны либо блокировать кашлевые рецепторы (на слизистой оболочке дыхательного тракта либо таковые в продолговатом мозге), либо способствовать отхождению секретирующейся мокроты.

Следует напомнить, что противокашлевые средства - лишь симптоматическая терапия, которая, в идеале, должна подкрепляться лекарствами, призванными уничтожить возбудителя болезни. Итак, все противокашлевые лекарственные средства делятся на основные две группы:

1. Препараты, применяющиеся при сухом кашле.
2. Лекарственные средства, используемые при влажном кашле.

В первой группе практически все препараты относятся к средствам с центральным механизмом действия, за исключением либексина. Их действие основано на блокаде нервной импульсации кашлевого центра. Ещё лет десять назад в этих целях широко принимались микродозы кодеина, добавляемые в сборные микстуры типа коделак и комплексные таблетированные препараты - кодтерпин.

Медикаменты, употребляемые для подавления кашля

Наряду с дозозависимым подавлением кашлевого центра, такие средства разжижали мокроту и способствовали её выведению. Но в связи с ростом процента наркозависимого населения, скупавшего все аптечные препараты, содержащие алкалоиды опиума (в данном случае - кодеин), вышло постановление о запрете свободного отпуска из аптек кодеин-содержащих препаратов. На его замену была разработана новая линейка препаратов, с тем же механизмом действия, но не относящаяся к наркотическим веществам:

1. «Тусупрекс». На рынке аптечных средств конкурировал за эффективность действия параллельно с кодеин-содержащими препаратами, но из-за стоимости не вышел в лидеры. Выпускается только в таблетках. Приём разрешён с двух лет, в дозировке по 5мг 3 раза в день.

2. Достаточно старый препарат — «глауцин», тоже с центральным механизмом действия. Но кроме подавления кашлевого центра вызывает периферический блок сосудистых рецепторов, что может сопровождаться резким падением кровяного давления в сосудах. Детям назначают в виде сиропа, в дозировке 10 мг 2-3 раза в сутки. Применять рекомендуется старше двухлетнего возраста ребёнка.

3. Относительно новым препаратом тоже с центральным механизмом действия стал «синекод». Выпуск препарата в каплях и сиропе позволяет использовать средство у малышей с двухмесячного возраста. До года, средство назначается по 10 капель до 4-ёх раз в сутки, от года до трёх лет дозировка достигает 15 капель за приём и с трёх лет разрешён к употреблению сироп, применяемый до шестилетнего возраста по 5мл 3 раза в день.

Недавно за рынок сбыта с «синекодом» стал конкурировать его дешёвый аналог, содержащий то же активное начало (бутамират) - «омнитус», выпускаемый фармацевтическими компании Сербии и России. Его можно найти в таблетированной форме и в виде сиропа. Форма препарата назначается в зависимости от возраста ребёнка. Сироп разрешён по достижении ребёнком трёх лет, а таблетки - шести лет.

4. «Либексин». Достаточно старый лекарственный препарат с периферическим механизмом действия, то есть действие «либексина» напоминает эффект местных анестетиков, он блокирует рецепторное поле слизистой оболочки дыхательных путей. В инструкции, относительно приёма у детей, не указан возраст и не указаны точные дозировки, лишь общая формулировка, допускающая приём препарата в виде ¼ или ½ от минимальной взрослой дозировки, без дополнительных указаний.

Вот, собственно и весь спектр медикаментов, применяемых при сухом кашле. К сожалению, при коклюше и паракоклюше ни один из описанных препаратов не способен дать выраженный терапевтический эффект, которым обладали кодеин-содержащие лекарственные средства.

Когда кашель становится продуктивным, то есть происходит образование большого количества мокроты, нет смысла его подавлять. В этом случае важно способствовать всеми средствами отхождению мокроты. В этих целях используется группа отхаркивающих средств, условно поделённая на две подгруппы, исходя из природы действующего начала препаратов.

Медикаменты, улучшающие отхождение мокроты

I группа, в основе которой лежат синтезированные химические вещества. К ней относятся:

1. «Бромгексин» - пионер этой группы средств, по своей сути являющийся химическим аналогом растительного алкалоида вазицина. В организме «бромгексин преобразуется в действующее вещество - амброксол.

Выпускается «бромгексин» и в жидкой, и в твёрдой форме. Препарат в таблетках даётся детям с трёх лет в дозировке 4 мг три раза в сутки. После 6 лет дозировка «бромгексина» достигает 8 мг трижды в сутки. В виде сиропа «бромгексин» назначается детям младше двух лет по 2мл сиропа трижды в день, до шести лет - по 4 мл и старше шести лет - по 8мл сиропа.

Непосредственно сам «амброксол» и его аналоги - «лазолван», «амбробене», «амброгексал», «бронхорус». Выпускаются препараты в нескольких формах: в таблетках, сиропах, и ингаляционных растворах.

Для ингаляций чаще используется водный раствор «амброксола». До двух лет используется 7,5 мг препарата однократно, с двухлетнего возраста - по 15 мг 1-2 раза в день.

В виде сиропа «амброксол» принимается вовнутрь у малышей младше двух лет в количестве 7,5 мг дважды в день, до пяти лет - по 7,5 мг три раза в сутки, старше 5 лет «амброксол» назначается по 15 мг трижды в день. Таблетки разрешены к приёму с 6 лет по 15 мг 2-3 раза в день.

В механизме действия этой подгруппы препаратов обнаружено три направления:

— Стимуляция выработки бронхиального и альвеолярного сурфактанта и изменение физико-химических свойств слизи, продуцируемой слизистыми железами. Всё это в совокупности приводит к секретолитическому эффекту, то есть слизь становится более жидкой.
— Стимулирует и координирует движение ресничек, расположенных на эпителии, который выстилает слизистую оболочку дыхательных путей - секретомоторный эффект.
— Обладает слабым противокашлевым действием, с не установленной точкой воздействия.

Из побочных эффектов, кроме аллергических явлений, возможны явления диспепсии.

2. «Ацетилцистеин» хорош в использовании при наличии очень густой, трудноотделяемой мокроты, так как оказывает ярко выраженный муколитический эффект. Способен подавлять выработку неспецифических защитных факторов слизистой оболочки дыхательного тракта. Обладает антиоксидантной защитой, так как несет в себе ионы серы, восстанавливающие активность внутриклеточного энзима, который иннактивирует токсические формы кислорода. Аналогом «ацетилцистеина» является «флуимуцил».

«Ацетилцистеин» (аналог — «АЦЦ») выпускается в форме растворимого дозированного порошка, сиропа. Все формы разрешены к применению с двухлетнего возраста по 100 мг действующего вещества от 2 до 4 раз в день.

Кроме перечисленных вариантов существует ингаляционная форма ацетилцистеина, выпущенная в составе с антибиотиком группы левомицетина - «флуимуцил + антибиотик ИТ».

Важно знать, что для эффективности применения указанного препарата лучше использовать компрессорный небулайзер для предотвращения разрушения антибактериального средства. У детей, в виде ингаляций, препарат используется с двух лет с фиксированной дозировкой 125 мг 1-3 раза в сутки.

3. «Карбоцистеин». Аналоги - «флюдитек», «флуифорт». Используется при трудноотделяемой мокроте. В отличие от ацетилцистеина не подавляет защитные свойства слизистой дыхательных путей. В качестве бонусных свойств, «карбоцистеин» нормализует деятельность слизистых желёз, восстанавливает секрецию иммуноглобулина А и активность реснитчатого эпителия дыхательных путей.

Интересным свойством «флуифорта» является его пролонгированное действие, которое сохраняется до 8 дней после однократного приёма.

У детей «карбоцистеин» допустимо применять в виде сиропа. От одного месяца до двух лет количество препарата рассчитывают из соотношения 5мг/кг веса ребёнка 3 раза в сутки, до пяти лет - по 2,5-5 мл сиропа 4 раза в сутки, старше пяти лет - по 10 мл три раза в день.

«Флуифорт» у детей младше года не используется. Детям до пяти лет назначается в количестве 2,5 мл препарата, после пяти лет — по 5 мл сиропа два раза в день.

Растительные экстракты, использующиеся при влажном кашле

II группа лекарственных средств, использующая в качестве действующего вещества всевозможные растительные экстракты.

Первым в этом списке стоит экстракт чабреца с доказанным противовоспалительным и отхаркивающим действием.

Спиртовой экстракт чабреца содержит в себе сироп «пертуссин», известный ещё с советских времён. Кроме чабреца сироп обогащён наличием калия бромида, который за счёт брома оказывает общий успокаивающий эффект, снижая таким образом возбудимость кашлевого центра. Назначается с трёх лет в дозировке 2,5 мл, после пяти лет - по 5 мл троекратно через равные промежутки времени.

Сироп и таблетки «коделак бронхо» в давние времена в своём составе содержали кодеин. На сегодняшний день их состав изменён. В состав сиропа вместо кодеина введён экстракт чабреца, в связи с чем сироп стал называться «коделак бронхо с чабрецом» (есть сироп и без чабреца). Кроме чабреца, сироп содержит амброксол и синтезированное активное вещество корня солодки - глицирризинат, который через воздействие на надпочечники подавляет воспаление. Применяется с двухлетнего возраста.

Дешёвые и достаточно эффективные при влажном кашле таблетки «мукалтин» содержат в себе соду, экстракт травы алтея. В инструкции к препарату, в противопоказаниях, нет детского возраста, но и нет точной дозировки и зависимости её от возраста или веса ребёнка. В таких случаях обычно прибегают к делению таблетки на половину или четверть, в зависимости от возраста ребёнка, и пьют три раза в день.

Сироп «бронхикум» содержит спиртовой экстракт травы тимьяна. Разрешён к применению у детей с 6 месяцев.

Эликсир «бронхикум», кроме экстракта тимьяна содержит экстракт корней первоцвета.

Многокомпонентный препарат с комплексным действием

Из всех других препаратов с комплексным действием можно отметить «аскорил», который выпускается, как в таблетках, так и в сиропе. В своём составе «аскорил» содержит:

1. Бромгексин.
2. Сальбутамол.
3. Гвайфенезин.

За счёт состава препарат обладает муколитическим, мукомоторным, бронхорасширяющим и слабым противокашлевым эффектами. Применять его лучше в случае тяжёлой патологии лёгких, например, при обструктивном , бронхиолите или бронхиальной астме. Детям назначается в виде сиропа, с трёх лет по 5 мл, 2-3 раза в день.

Горчичники, как средство увеличивающее кровоток

Для усиления действия противокашлевых препаратов, в домашних условиях, часто пользуются наложением горчичников. Учитывая то, что механизм их действия относится к местно раздражающему эффекту, необходимо помнить несколько правил их использования у детей раннего возраста:

1. накладывать на тонкий марлевый слой, пропитанный подогретым растительным маслом.
2. Выкладывать горчичники на спину можно только обратной стороной (горчичный слой не должен соприкасаться с кожей).
3. Чем к меньшей возрастной группе относится малыш, тем меньший процент кожной поверхности должен находится под горчичниками, например, шестимесячному ребёнку достаточно одного горчичника в поперечном наложении на спину.
4. После того, как установлен горчичный компресс, сеанс прогревания не должен быть более 10-15 минут. Ориентироваться следует на лёгкое покраснение кожи под горчичником.

При соблюдении всех предосторожностей использовать горчичники можно и у малышей, не достигших годовалого возраста.

Заключение

Кроме указанных препаратов, сегодняшний фармацевтический рынок пестрит и другими комплексными средствами, состоящими из всевозможных комбинаций между собой растений, часто с добавлением ещё и синтезированных медикаментов. Что важно помнить при выборе лекарственного средства от кашля:

1. Лекарственный препарат должен использоваться строго по назначению. При влажном кашле противопоказано употреблять средства, подавляющие кашлевой рефлекс.
2. В детском возрасте лучше отдавать предпочтение монопрепаратам, избегать сложного состава и спиртовых растворов.